「治らない風邪」の正体は甲状腺―痛む甲状腺中毒症にステロイドが効く理由

所見の整理

・2週間続く発熱（微熱から38℃台へ上昇）と、夜も眠れないほどの「のど」の痛みがある。市販の鎮痛薬（過去に処方されたもの）では改善しなかった。 ・痛みの本体は咽頭ではない。咽頭に発赤・腫脹がなく、圧痛は前頸部の気管の左外側、すなわち甲状腺の位置にある。患者が「のどの痛み」「風邪」と表現していても、実際は甲状腺の痛みであることを見抜くのが第一歩である。 ・TSH（甲状腺刺激ホルモン）0.02 μU/mLと著明に抑制され、FT4（遊離サイロキシン）3.3 ng/dLと高値であり、甲状腺中毒症（血中甲状腺ホルモン過剰の状態）がある。 ・CRP 5.5 mg/dLと炎症反応は上昇しているが、白血球は8,000/μLと増加していない。 ・抗TSH受容体抗体（TRAb）は陰性である。 ・頸部超音波で、圧痛部位に一致した境界不明瞭な低エコー域を認める。

診断へのプロセス

甲状腺中毒症を見たら、まず「甲状腺でホルモンが過剰に作られているのか（甲状腺機能亢進症：Basedow病など）」、それとも「甲状腺濾胞が壊れて蓄えられていたホルモンが漏れ出しているのか（破壊性甲状腺中毒症）」を区別する。TRAb陰性はBasedow病を考えにくくする所見である。 破壊性甲状腺中毒症のうち、疼痛を伴うものは亜急性甲状腺炎と急性化膿性甲状腺炎、疼痛を伴わないものは無痛性甲状腺炎である。本例は強い疼痛があるので無痛性甲状腺炎は否定的である。急性化膿性甲状腺炎は細菌感染症であり、白血球増多（好中球増多）を伴うことが多く、局所の発赤・熱感・膿瘍形成を示す。本例は白血球が正常範囲で、発熱・高CRP・甲状腺中毒症・有痛性甲状腺・疼痛部に一致する低エコー域という典型像がそろっており、亜急性甲状腺炎と診断できる。

設問の考え方

亜急性甲状腺炎は自然に治まる（自然寛解する）一過性の炎症であり、治療の目的は痛みと発熱などの炎症症状を抑えることである。軽症では非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）で様子をみることもあるが、本例のように疼痛・発熱が強く、鎮痛薬で改善しない場合は副腎皮質ステロイドを用いる。ステロイドは数日以内に疼痛と発熱を劇的に改善させることが多い。甲状腺中毒症はホルモンの「合成過剰」ではなく「漏出」によるため、ホルモン合成を抑える薬は効果がない点が選択肢を絞る鍵となる。

亜急性甲状腺炎の概要

・de Quervain甲状腺炎、肉芽腫性甲状腺炎とも呼ばれる。上気道炎などのウイルス感染が先行することが多く、ウイルス感染を契機とした甲状腺の炎症と考えられている。30～50歳代の女性に多い。 ・病理では甲状腺濾胞の破壊と多核巨細胞を伴う肉芽腫形成がみられる。

症状と経過

・発熱、全身倦怠感、甲状腺の有痛性腫大（硬く、圧痛を伴う）。痛みは耳や下顎へ放散することがある。 ・疼痛部位が一側から対側へ移動することがあり、クリーピング（creeping）現象と呼ばれる。 ・甲状腺機能は、甲状腺中毒期（数週）→一過性機能低下期→回復期、と推移し、多くは数か月で自然に治癒する。永続的な機能低下症に至ることはまれである。再発は少ない。

検査所見

・FT4・FT3高値、TSH低値（甲状腺中毒症）。 ・赤沈亢進、CRP上昇。白血球は正常ないし軽度増加にとどまる。 ・TRAbは通常陰性。 ・放射性ヨウ素（またはテクネチウム）の甲状腺摂取率は著明に低下する。濾胞が破壊されヨウ素を取り込めず、かつTSHが抑制されているためであり、摂取率が高値となるBasedow病との鑑別に有用である。 ・超音波では圧痛部位に一致した境界不明瞭な低エコー域を認める。

甲状腺中毒症の鑑別の整理

・Basedow病：TRAb陽性、摂取率高値、疼痛なし → 抗甲状腺薬、放射性ヨウ素内用療法、手術 ・亜急性甲状腺炎：疼痛・発熱・CRP上昇、摂取率低値 → NSAIDsまたは副腎皮質ステロイド ・無痛性甲状腺炎：疼痛なし、摂取率低値、橋本病や出産後に多い → 経過観察（必要に応じてβ遮断薬） ・急性化膿性甲状腺炎：小児・左葉に多い、白血球増多、膿瘍、梨状窩瘻 → 抗菌薬、切開排膿、瘻管摘出

治療の整理

・軽症：NSAIDs。 ・中等症以上、NSAIDs無効例：副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）を漸減投与。 ・動悸・頻脈などが強ければβ遮断薬を補助的に併用する。 ・破壊性甲状腺中毒症であるため、抗甲状腺薬や無機ヨードは用いない。