いちご舌と口囲蒼白―猩紅熱はどうやってうつる？

所見の整理

・8歳の学童女児 ・2日前から38℃台の発熱と咽頭痛 → 上気道（咽頭・扁桃）の急性感染症 ・今朝から瘙痒を伴う皮疹が前胸部に出現 → 発熱・咽頭痛の1〜2日後に発疹が続く経過 ・軟口蓋の著明な発赤、いちご舌（舌乳頭が腫大・発赤して苺の表面のように見える状態） ・顔面と前胸部の丘疹性紅斑があるが口周囲には皮疹がない → 口囲蒼白（口の周りだけが白く抜けて見える所見） ・眼球結膜の充血はない

鑑別の流れ

発熱と発疹を伴う小児疾患の鑑別である。 ・風疹：発熱とほぼ同時に発疹が出るうえ、耳介後部・後頸部リンパ節腫脹が目立つ。本例は咽頭所見が主体で合わない。 ・麻疹：カタル期に咳・鼻汁・眼球結膜充血が強く、コプリック斑を伴う。結膜充血がなく咳の記載もないので考えにくい。 ・マイコプラズマ感染症：頑固な乾性咳嗽が中心であり、本例とは異なる。 ・川崎病：いちご舌を呈するが、両側眼球結膜充血（眼脂を伴わない）が主要症状の一つで、好発は4歳以下の乳幼児である。結膜充血がなく8歳という年齢からも可能性は低い。 ・伝染性単核球症（EBウイルス）やアデノウイルス感染症：咽頭炎と発疹をきたし得るが、いちご舌と口囲蒼白の組み合わせは典型的ではない。 以上から、学童期の急性咽頭炎にいちご舌・口囲蒼白を伴う細かい丘疹性紅斑が続いたことより、A群β溶血性レンサ球菌（Streptococcus pyogenes、以下A群レンサ球菌）の感染による猩紅熱と診断する。猩紅熱は、A群レンサ球菌が産生する発熱毒素（発赤毒素、streptococcal pyrogenic exotoxin：SPE）によって全身性の発疹が生じる病型である。

設問の考え方

A群レンサ球菌は主として咽頭・扁桃に定着・感染し、患者が咳やくしゃみ、会話の際に放出する飛沫（直径5μm以上程度の比較的大きな水滴で、1〜2m程度しか飛ばない）を周囲の人が吸い込むことで伝播する。したがって主な感染経路は飛沫感染である。

A群レンサ球菌感染症の概要

・病原体：A群β溶血性レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）。グラム陽性球菌で、血液寒天培地上で完全溶血（β溶血）を示す。 ・好発：5〜15歳の学童期に多く、冬季と春から初夏にかけて流行する。潜伏期は2〜5日。 ・年齢による病像の違い：3歳未満では鼻汁・微熱など鼻咽頭炎の形をとり経過が遷延しやすい。年長児では鼻汁や咳はほとんどなく、咽頭・扁桃の強い発赤、白苔、口蓋の点状出血、頸部リンパ節の有痛性腫脹が目立つ。

猩紅熱の臨床像

・発熱・咽頭痛の12〜48時間後に、頸部・腋窩・鼠径部から始まり全身に広がる、細かい紅色丘疹が密集した紅斑（触るとざらざらする「紙やすり様」）が出現する。瘙痒を伴うこともある。 ・口囲蒼白：顔面は紅潮するが口の周囲だけ皮疹を欠く。 ・Pastia線：肘窩・腋窩など皮膚のしわに沿った線状の点状出血。 ・舌の変化：はじめ白苔に覆われ（白いちご舌）、数日で苔が取れて赤く腫れた舌乳頭が目立つ（赤いちご舌）。 ・回復期：体幹の糠状（粃糠様）落屑、手掌・足底や指先の膜様落屑がみられる。

診断と治療

・咽頭ぬぐい液の迅速抗原検査、咽頭培養で確定する。 ・治療はペニシリン系（アモキシシリン等）を10日間投与するのが標準で、ペニシリンアレルギーではセファロスポリン系やマクロライド系を用いる。10日間の十分な投与はリウマチ熱の予防に重要である。 ・合併症：化膿性（扁桃周囲膿瘍、中耳炎、副鼻腔炎、頸部リンパ節炎）と非化膿性（リウマチ熱、溶連菌感染後急性糸球体腎炎）がある。急性糸球体腎炎は感染1〜2週後（咽頭炎の場合）に発症し、抗菌薬で予防できるとはされない。 ・学校保健安全法では第三種の「その他の感染症」として扱われることが多く、適切な抗菌薬治療開始後24時間を経て全身状態がよければ登校可能とされる。

主な感染経路と代表的な疾患

・空気感染：麻疹、水痘、結核 ・飛沫感染：インフルエンザ、風疹、流行性耳下腺炎、百日咳、A群レンサ球菌感染症、マイコプラズマ感染症、髄膜炎菌感染症 ・接触感染：MRSA、疥癬、流行性角結膜炎、腸管感染症の一部 ・経口感染：ノロウイルス、腸管出血性大腸菌、A型・E型肝炎 ・媒介動物感染：マラリア、デング熱、日本脳炎、つつが虫病、SFTS