境界のない筋層肥厚―MRIが映す子宮腺筋症と「痛くて多い」月経

画像所見の整理

骨盤部MRIのT2強調矢状断像で、子宮は腫大しており、特に後壁（体部後壁〜底部）の筋層が著しく厚くなっている。肥厚した筋層は全体に低信号で、その内部に小さな点状の高信号域が多数散在している。子宮内膜（線状の高信号）は圧排されて前方へ偏位しているが、病変と正常筋層との境界は不明瞭で、被膜のような縁取りはない。

診断のプロセス

・筋層のびまん性（または一方の壁に偏った）肥厚で、境界が不明瞭な低信号域 → 子宮筋層内に異所性の子宮内膜組織が入り込み、周囲の平滑筋が増生した状態を示す。 ・低信号域内の点状高信号 → 筋層内に迷入した内膜腺や、そこに生じた小さな出血・嚢胞を反映する、子宮腺筋症に特徴的な所見である。 ・鑑別となる子宮筋腫は、境界明瞭な類円形の低信号腫瘤として描出され、周囲の正常筋層を押しのける（偽被膜を伴う）点で区別できる。 以上より、子宮腺筋症と診断する。

設問の考え方

子宮腺筋症の症状は、筋層内の異所性内膜が月経周期に反応して増殖・出血を繰り返すことと、子宮そのものが腫大して内膜面積が広がることで説明できる。前者は炎症と子宮収縮の増強による強い月経痛（月経困難症）を、後者は月経血量の増加（過多月経）とそれに伴う貧血をもたらす。したがって、月経痛と過多月経が選ぶべき症状である。

子宮腺筋症の概要

子宮内膜に似た組織（内膜腺と間質）が子宮筋層内に存在し、周囲の平滑筋が増生して子宮が腫大する疾患である。エストロゲン依存性で、性成熟期から更年期にかけて発生し、30歳代後半〜40歳代に多い。経産婦や、分娩・子宮内操作の既往がある女性に多いとされる。子宮内膜症や子宮筋腫を合併することも多い。病変が子宮全体に広がるびまん型と、前壁や後壁に限局して腫瘤状になる限局型（腺筋腫）がある。

症状

・月経痛（続発性月経困難症、進行性に増悪） ・過多月経、月経期間の延長、それに伴う貧血 ・不妊、流早産 ・腫大子宮による圧迫症状（頻尿、便秘など）

診断

・内診：子宮が全体に（または一部が）腫大し、弾性硬で圧痛を伴う。月経期に子宮が大きく柔らかくなることもある。 ・血液検査：CA125が上昇することがある（子宮内膜症でも上昇）。 ・超音波検査：筋層の非対称な肥厚、境界不明瞭な病変、筋層内の小嚢胞。 ・MRI（T2強調像）：接合帯（junctional zone、内膜直下の低信号帯）の肥厚（おおむね12 mm以上）、境界不明瞭な低信号域とその内部の点状高信号。

子宮筋腫との鑑別

子宮筋腫は境界明瞭な類円形腫瘤で、正常筋層との間に偽被膜があり核出が可能である。子宮腺筋症は境界が不明瞭で、病変だけを取り出すことが難しい。症状（過多月経、月経痛）は重なるが、月経痛は腺筋症でより強く、進行性である。

治療

・薬物療法：鎮痛薬（NSAIDs）、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬、黄体ホルモン製剤（ジエノゲスト）、レボノルゲストレル放出子宮内システム（LNG-IUS）、GnRHアゴニスト・アンタゴニストによる偽閉経療法など。 ・手術療法：挙児希望がなければ子宮全摘術が根治的である。挙児希望がある場合には病巣切除術（子宮腺筋症核出術）が検討される。