矢印の先にある「膿の塊」―潰瘍性大腸炎の生検で陰窩膿瘍を読む

潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC）の直腸生検標本を読み、矢印の指す構造が何かを答える問題である。

標本の見方

大腸粘膜には、表面から粘膜筋板に向かって試験管状の腺管（陰窩、crypt）が規則正しく並んでいる。正常では、陰窩の上皮には粘液を持つ明るい杯細胞が多く、陰窩内腔は空である。 UC の活動期の標本では、次のような変化が同時にみられる。 ・粘膜固有層に、リンパ球・形質細胞・好中球などの炎症細胞がびまん性に浸潤する ・杯細胞の粘液が減り、上皮が暗く見える（杯細胞の減少） ・陰窩の大きさ・形・向きが不ぞろいになり、枝分かれする（腺の配列異常） ・陰窩の内腔に好中球が集まって膿の塊をつくる（陰窩膿瘍）

設問への考え方

選択肢の所見はどれも UC で起こりうるので、「UC で見られるかどうか」ではなく、「矢印が何を指しているか」で答えを選ぶ。矢印の先は一つの陰窩の内腔で、そこに好中球を主体とする炎症細胞が密に詰まっている。これは陰窩膿瘍（crypt abscess）の像である。杯細胞の減少や腺配列の乱れも同じ標本全体に見られるが、矢印が示す局所の所見ではない。

潰瘍性大腸炎の概要

UC は、主に大腸の粘膜を侵し、びらんや潰瘍をつくる原因不明のびまん性・非特異性の炎症性疾患である。病変はふつう直腸から始まり、口側へ切れ目なく広がる（連続性病変）。炎症の主体は粘膜から粘膜下層の浅い部分にとどまる。症状は粘血便、下痢、腹痛で、再燃と寛解をくり返す。

UC の代表的な組織所見

1) 粘膜固有層へのびまん性の炎症細胞浸潤（形質細胞が陰窩の底と粘膜筋板の間にたまる「basal plasmacytosis」は慢性化を示す） 2) 毛細血管の充血 3) 杯細胞の減少（粘液の枯渇） 4) 陰窩炎・陰窩膿瘍 5) 多発するびらん・潰瘍 6) 陰窩の配列異常（枝分かれ、不ぞろい） 7) 粘膜の萎縮（陰窩の減少・短縮） 2)〜5) は活動期によく見られ、6)・7) は長く続いた炎症のあとを示す慢性変化である。

Crohn 病との組織学的な違い

Crohn 病では、炎症が腸管壁の全層に及び、病変は飛び飛びに分布する（skip lesion）。乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫を認めることが特徴で、UC では通常見られない。陰窩膿瘍は両疾患で見られるので、それだけで UC と Crohn 病は区別できない。

臨床とのつながり

長く続く UC では、大腸癌（colitic cancer）や異形成（dysplasia）が発生するリスクが高まる。そのため、定期的な内視鏡検査と生検によるサーベイランスが行われる。