IgGか、IgAか、どこに光るか―蛍光抗体直接法で水疱性類天疱瘡を見抜く

蛍光抗体直接法（direct immunofluorescence：DIF）は、患者の皮膚組織そのものに蛍光色素で標識した抗ヒト免疫グロブリン抗体（抗IgG、抗IgA、抗C3など）を反応させ、組織内のどこに、どのクラスの免疫グロブリンや補体が沈着しているかを見る検査である。自己免疫性水疱症や血管炎の診断に不可欠であり、読影では次の2点を確認する。 1) 何が沈着しているか（IgG か IgA か、C3 か） 2) どこに、どのような形で沈着しているか（表皮細胞間の網目状、表皮基底膜部の線状、真皮乳頭の顆粒状、真皮血管壁など） 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid：BP）は、表皮と真皮をつなぐヘミデスモソームの構成蛋白であるBP180（ⅩⅦ型コラーゲン）やBP230に対する自己抗体（主にIgG）により表皮下水疱を生じる疾患である。自己抗体の標的が表皮基底膜部に一直線に並んでいるため、DIFでは表皮と真皮の境界（表皮基底膜部）に沿ってIgGおよびC3が線状に沈着する像が得られる。 写真を見ると、①〜③は抗IgA抗体、④⑤は抗IgG抗体で染色されている。IgGの沈着であり、しかも表皮真皮境界に沿った線状パターンを示すものを選べばよい。

蛍光抗体直接法の代表的パターン

・表皮細胞間に網目状のIgG（±C3）：天疱瘡（尋常性・落葉状） ・表皮基底膜部に線状のIgG・C3：水疱性類天疱瘡（粘膜類天疱瘡、後天性表皮水疱症、妊娠性疱疹〈C3が主体〉も基底膜部に線状沈着を示す） ・表皮基底膜部に線状のIgA：線状IgA水疱性皮膚症 ・真皮乳頭部に顆粒状のIgA：疱疹状皮膚炎 ・真皮小血管壁のIgA：IgA血管炎（Schönlein-Henoch紫斑病） ・表皮基底膜部に顆粒状（帯状）のIgG・IgM・C3など：エリテマトーデス（ループスバンドテスト陽性）

蛍光抗体直接法と間接法

直接法は患者の皮膚に沈着した抗体を直接検出する。間接法は患者の血清を正常皮膚などの基質に反応させ、血中の自己抗体を検出する。水疱性類天疱瘡と後天性表皮水疱症はいずれも基底膜部に線状IgGが沈着するため、1 mol/L食塩水で表皮と真皮を人工的に剥離した皮膚を基質として間接法を行う（食塩水剥離皮膚法）と、類天疱瘡では表皮側に、後天性表皮水疱症（抗Ⅶ型コラーゲン抗体）では真皮側に抗体が結合し、鑑別できる。

水疱性類天疱瘡の臨床像

・高齢者に多い自己免疫性表皮下水疱症で、自己免疫性水疱症のなかで最も頻度が高い。 ・かゆみの強い浮腫性紅斑と、その上や正常皮膚上にできる緊満性（破れにくい）水疱が特徴。Nikolsky現象は通常陰性で、粘膜病変は少ない。 ・病理組織では表皮下水疱と好酸球浸潤がみられる。 ・血液検査で好酸球増多、血清IgE高値を伴うことがあり、ELISA法やCLEIA法で抗BP180抗体を検出する（抗体価は病勢と相関する）。 ・糖尿病治療薬のDPP-4阻害薬に関連した発症が知られている。 ・治療は副腎皮質ステロイド（外用・内服）が基本で、テトラサイクリン系抗菌薬とニコチン酸アミドの併用、免疫抑制薬、重症例ではIVIG（大量免疫グロブリン静注療法）や血漿交換などを用いる。

天疱瘡との比較

天疱瘡は表皮内水疱で弛緩性（破れやすい）水疱、Nikolsky現象陽性、びらんが主体となりやすい。尋常性天疱瘡では口腔粘膜病変が多い。自己抗体は抗デスモグレイン抗体である。