心にも現れるコルチゾール過剰―Cushing症候群の症候を「作用の向き」で読み解く

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Cushing症候群は、コルチゾール（グルココルチコイド）が慢性的に過剰となることで生じる症候群である。原因は、下垂体腺腫からのACTH（副腎皮質刺激ホルモン）過剰分泌によるCushing病、副腎腺腫などによるコルチゾール自律分泌、肺小細胞癌やカルチノイドなどからの異所性ACTH産生、そして最も頻度の高い医原性（ステロイド薬の長期投与）に分けられる。

症候はコルチゾールの作用から考える

コルチゾールは代謝・循環・免疫・骨・精神に幅広く作用するため、過剰になると以下のような所見が現れる。 ・糖・脂質代謝：糖新生亢進とインスリン抵抗性による高血糖、脂肪の再分布による中心性肥満・満月様顔貌・野牛肩（水牛様脂肪沈着）、脂質異常症 ・蛋白異化：皮膚の菲薄化、幅広い赤紫色の皮膚線条、易出血性（紫斑）、近位筋優位の筋力低下・筋萎縮、骨粗鬆症 ・循環・電解質：ミネラルコルチコイド様作用などによる高血圧、低カリウム血症（特に異所性ACTH産生で顕著） ・血液・免疫：好中球増加、リンパ球・好酸球減少、易感染性 ・骨・カルシウム：腸管カルシウム吸収低下と尿中カルシウム排泄増加（高カルシウム尿症）→ 尿路結石、骨粗鬆症 ・精神症状：抑うつ、不眠、情動不安定、多幸、精神病様症状 ・その他：月経異常、多毛・ざ瘡（アンドロゲン過剰を伴う場合）、消化性潰瘍、小児では成長障害

解き方

各選択肢を「コルチゾールが多いと増えるか、減るか」で判定すると、多尿、中心性肥満、白血球増加、高カルシウム尿症が本来みられる方向であり、それぞれ選択肢とは逆向きである。精神症状としての抑うつのみが実際にみられる所見である。

Cushing症候群に特異性の高い所見

中心性肥満や高血圧、糖尿病は一般の生活習慣病でもよくみられるため、診断の手がかりとしては、幅の広い（1 cm以上）赤紫色の皮膚線条、皮膚の菲薄化、軽い打撲での皮下出血、近位筋の筋力低下（CKは上昇しない）など、蛋白異化を反映する所見の特異度が高い。

診断の流れ

1．スクリーニング（コルチゾール自律分泌の証明） ・一晩少量デキサメタゾン抑制試験：デキサメタゾン0.5〜1 mgを深夜に内服し、翌朝のコルチゾールが抑制されない ・深夜の血中・唾液中コルチゾールが低下しない（日内変動の消失） ・24時間尿中遊離コルチゾールの増加 2．病型診断 ・血中ACTHが低値（抑制）→ 副腎性（副腎腺腫など） ・血中ACTHが正常〜高値 → ACTH依存性（Cushing病または異所性ACTH産生）。大量デキサメタゾン抑制試験、CRH試験、下垂体MRI、海綿静脈洞（下錐体静脈洞）サンプリングで区別する。

治療の概略

Cushing病では経蝶形骨洞的下垂体腺腫摘出術、副腎腺腫では腹腔鏡下副腎摘出術が第一選択である。術後は対側副腎や正常下垂体の機能が抑制されているため、一時的なグルココルチコイド補充が必要になる。

Cushing症候群と副腎不全の対比

・体型：中心性肥満 ⇔ 体重減少 ・血糖：上昇 ⇔ 低下傾向 ・血圧：上昇 ⇔ 低下 ・白血球：好中球↑・好酸球↓ ⇔ 好酸球↑ ・尿量：多尿傾向 ⇔ 水利尿不全