診ていない息子に薬は出せない―受診を拒む本人を医療につなぐ第一歩は保健所

所見の整理

相談者は父親であり、医師は問題の当事者である息子を一度も直接診察していない。これが本問を考えるうえでの前提になる。父親の話から読み取れる息子の状態は次のとおりである。 ・30歳男性で、約3年間ほとんど外出せず、家族ともほとんど話さない（ひきこもり・自閉的な生活） ・独り言や独り笑いがある（幻聴に反応している可能性がある） ・ときどき窓の外に向かって「バカヤロー」と叫ぶ（奇異な言動。幻聴や被害的な思い込みへの反応も考えられる） ・暴力はふるわない（他害のおそれは現時点で乏しい）。自傷をうかがわせる情報もない ・精神科の受診を勧めると拒み、口論になる（病識の欠如が疑われる）

考えられる病態

ひきこもりの背景にはさまざまな状態がありうる。社会的な引きこもりは自閉スペクトラム症（ASD）や抑うつ状態でもみられるが、独り言・独り笑いのように幻覚に反応しているような症状はそれだけでは説明しにくい。青年期から徐々に社会的に引きこもり、幻覚への反応を思わせる言動があり、病識を欠く、という経過からは統合失調症がまず疑われる。とはいえ、本人を診ていない以上、診断は確定できない。

設問の考え方

問われているのは、受診を拒否している本人を、法律と人権の枠組みのなかでどう医療につなげるかである。押さえるべき点は3つある。 1. 医師は自ら診察しないで治療（投薬・処方）をしてはならない（医師法第20条の無診察治療の禁止）。 2. 本人の意思に反して入院させたり移動させたりする手段は、精神保健福祉法の要件と手続きに従って行う必要がある。家族が私的に拘束することは許されない。 3. 現時点では自傷他害のおそれが明らかでなく、緊急性の高い状況でもない。 したがって、まずは地域の精神保健福祉の相談窓口である保健所に相談し、保健師や精神保健福祉相談員の訪問などを通じて、本人が受診できるよう段階的に働きかける方法が最も適切である。

精神保健福祉法による入院形態

・任意入院：本人の同意に基づく入院。基本となる入院形態である。 ・医療保護入院：精神保健指定医1名が診察し、医療と保護のために入院が必要だが本人の同意に基づく入院が行える状態にないと判断した場合に、家族等のいずれかの同意で行う入院。家族等がいない、または全員が意思表示できない場合には市町村長が同意する。2022年の法改正（2023〜2024年施行）で、家族等が同意・不同意の意思を示さない場合にも市町村長の同意で入院できるようになり、入院期間の定めと更新の手続きも設けられた。 ・措置入院：精神保健指定医2名の診察で、入院させなければ自傷他害のおそれがあると一致して判断された場合に、都道府県知事（政令指定都市では市長）の命令で行う入院。 ・緊急措置入院：急速を要し通常の措置入院の手続きがとれない場合に、指定医1名の診察で行う。期間は72時間以内に限られる。 ・応急入院：急速を要し家族等の同意が得られない場合に、指定医の診察に基づき応急入院指定病院で72時間以内に限って行う。

警察官の通報

警察官は、職務中に異常な挙動などから自傷他害のおそれがあると認められる者を発見したとき、最寄りの保健所長を経て都道府県知事に通報しなければならない（精神保健福祉法第23条）。通報を受けた知事が調査のうえ指定医の診察を行わせ、措置入院の要否が判断される。

移送制度（精神保健福祉法第34条）

指定医の診察で直ちに医療保護入院または応急入院が必要と判断されたのに、本人が病院へ行くことを拒む場合、都道府県知事の責任で本人を応急入院指定病院へ移送できる。事前調査は保健所が担う。

地域の相談機関

・保健所：地域の精神保健福祉相談、訪問指導、措置・移送に関する事務などを担う。 ・精神保健福祉センター：都道府県・政令指定都市に設けられ、保健所への技術指導、複雑な事例の相談、精神医療審査会の事務などを担う。 ・ひきこもり地域支援センター：ひきこもりに特化した相談窓口である。

ひきこもりと精神疾患

ひきこもりは疾患名ではなく状態を表すことばである。その背景には統合失調症、気分障害、不安症、発達障害などが隠れていることがあり、特に幻覚妄想をうかがわせる言動がある場合は精神病性障害を念頭に置いて医療につなげる必要がある。