抗菌薬が招いた下痢を抗菌薬で治す―偽膜性腸炎の「効く薬」と「起こす薬」

偽膜性腸炎は、クロストリディオイデス・ディフィシル（Clostridioides difficile、旧名 Clostridium difficile）が産生する毒素（トキシンAおよびトキシンB）によって起こる大腸炎で、C. difficile感染症（CDI）の代表的な病型である。抗菌薬の投与によって腸内の正常細菌叢が乱れる（菌交代現象）と、もともと抗菌薬に抵抗性をもつC. difficileが異常に増殖し、毒素が大腸粘膜を傷害する。粘膜表面にはフィブリン・白血球・壊死した上皮などからなる黄白色の小隆起（偽膜）が形成される。 ほぼすべての抗菌薬が原因となりうるが、特にクリンダマイシン、セフェム系、ペニシリン系（アンピシリンなど）、ニューキノロン系が危険性の高い薬剤として知られる。投与方法は経口に限らず、注射でも発症する。抗菌薬投与中から中止後数週間の間に発症することが多い。 治療の原則は、原因となった抗菌薬をできるだけ中止し、脱水を補正したうえで、C. difficileに有効な薬剤を投与することである。有効な薬剤は、腸管内でC. difficileに作用できるバンコマイシン（経口）とメトロニダゾール、および近年登場したフィダキソマイシンである。本問では、この知識をもとに、C. difficileに有効な薬剤と、むしろ偽膜性腸炎の原因となりやすい薬剤を見分ければよい。

偽膜性腸炎（C. difficile感染症）の概要

危険因子：抗菌薬の使用、高齢、入院・長期療養施設入所、免疫抑制（ステロイド、抗腫瘍薬など）、プロトンポンプ阻害薬の使用、重篤な基礎疾患。 症状：水様性下痢、腹痛、腹部膨満、発熱。重症例では白血球増多、脱水、低アルブミン血症、腎機能障害をきたし、中毒性巨大結腸症や腸管穿孔に至ることがある。

診断

便中のC. difficile抗原（グルタミン酸脱水素酵素：GDH）と毒素の検出、または毒素遺伝子の核酸増幅検査で行う。下部消化管内視鏡では、直腸からS状結腸を中心に、円形〜卵円形の黄白色の小隆起（偽膜）が多発する像がみられる。

治療

1. 原因抗菌薬の中止（可能な限り） 2. 輸液による脱水・電解質の補正 3. C. difficileに対する薬物療法 　・非重症例：経口バンコマイシン、フィダキソマイシン、またはメトロニダゾール 　・重症例：経口バンコマイシンまたはフィダキソマイシン 　・劇症例（ショック、イレウス、巨大結腸症）：高用量の経口（または経鼻胃管・注腸）バンコマイシンにメトロニダゾール静注を併用し、必要に応じて外科的に結腸切除を行う 4. 再発例：フィダキソマイシンやバンコマイシンの漸減・パルス療法、糞便微生物移植など 腸管蠕動を抑える止痢薬（ロペラミドなど）は毒素の排出を妨げ、中毒性巨大結腸症の危険を高めるため避ける。

感染対策

C. difficileは芽胞を形成し、アルコール消毒薬が効きにくい。流水と石けんによる手洗い、接触予防策、次亜塩素酸ナトリウムによる環境消毒が重要である。