肝臓が壊れればアルブミンは下がる―「作られる場所」から読み解く検査値

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  K ―― 溶血性貧血

   組合せとして正しい。カリウム（K）は細胞内に多く含まれる陽イオンで、赤血球内の濃度は血漿の約25倍（赤血球内およそ100 mEq/L、血漿およそ4 mEq/L）に達する。溶血で赤血球膜が壊れると、細胞内の K が血漿へ漏れ出し、血清 K が上昇しうる。同じく赤血球内に多い乳酸脱水素酵素（LDH）も溶血で上昇し、あわせて間接ビリルビンの上昇、ハプトグロビンの低下、網赤血球の増加がみられる。なお、採血手技の不良による試験管内の溶血でも K が見かけ上高くなる（偽性高K血症）ため、臨床では検体の溶血の有無を確認する必要がある。

2. ×b.  総蛋白 ―― 多発性骨髄腫

   組合せとして正しい。多発性骨髄腫は、抗体を産生する形質細胞が単一の細胞に由来して腫瘍性に増える疾患である。腫瘍細胞は単一種類の免疫グロブリン（M蛋白、モノクローナル蛋白）を大量に分泌するため、血清のγ-グロブリン分画が増え、総蛋白が上昇する。アルブミンは増えないので、アルブミン/グロブリン比（A/G比）は低下する。血清蛋白電気泳動では γ 分画などに幅の狭い鋭いピーク（M ピーク）がみられる。ただし、軽鎖のみを産生する型（Bence Jones型）では蛋白が尿中に失われ、総蛋白が上昇しないことがある点も知っておくとよい。

3. ○c.  アルブミン ―― 非代償性肝硬変

   これが誤った組合せであり、本問の正解である。アルブミンは肝細胞でのみ合成される血漿蛋白である。肝硬変が進行して肝予備能が破綻した非代償期（黄疸、腹水、肝性脳症などが現れる段階）では、肝細胞の数と機能が失われて合成能が著しく低下し、血清アルブミンは低値となる（基準値はおよそ 4〜5 g/dL）。さらに腹水への漏出や、門脈圧亢進による腸管からの蛋白喪失も低下に拍車をかける。低アルブミン血症は膠質浸透圧を下げ、腹水や浮腫を悪化させる。血清アルブミンは Child-Pugh分類の評価項目にも含まれ、肝合成能を示す重要な指標である。したがって「高値となる」という組合せは誤りである。

4. ×d.  総コレステロール ―― 甲状腺機能低下症

   組合せとして正しい。甲状腺ホルモンは肝細胞表面の LDL受容体の発現を高め、血中の LDLコレステロールの取り込みを促す。また、コレステロールを胆汁酸へ変えたり胆汁中へ排泄したりする経路も促進する。甲状腺機能低下症ではこれらの働きが弱まり、コレステロールの処理・排泄が滞るため、LDLコレステロールを中心に総コレステロールが上昇する。このため脂質異常症を診たときには、二次性の原因として甲状腺機能低下症を除外することが重要である。逆に甲状腺機能亢進症ではコレステロールは低下する。

5. ×e.  直接ビリルビン ―― Dubin-Johnson症候群

   組合せとして正しい。Dubin-Johnson症候群は常染色体潜性（劣性）遺伝の体質性黄疸で、肝細胞から毛細胆管へ抱合型ビリルビンを汲み出す輸送蛋白 MRP2（multidrug resistance-associated protein 2、遺伝子名 ABCC2）の異常が原因である。肝細胞内でグルクロン酸抱合までは正常に行われるが、胆汁中への排出が障害されるため、抱合型（直接）ビリルビンが血中へ逆流し、直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症となる。肝細胞に黒褐色の色素が沈着し、腹腔鏡で肝臓が黒くみえる（黒色肝）のが特徴である。肝機能検査の他の項目はほぼ正常で、予後は良好である。