「下痢と便秘をくり返す」中年男性―左下腹部の硬いしこりが告げる大腸癌

所見の整理

・50歳男性。3週前からの下痢に始まり、その後は腹痛を伴う便秘が数日おきに繰り返されている。以前に同じ症状はなく、中年になって新たに出現した便通異常である。 ・飲食物や環境の変化、海外渡航歴はなく、感染性腸炎や食事による一過性の変化は考えにくい。 ・自覚的な発熱はなく、体温36.5℃、白血球8,300（基準範囲内）、CRP 1.0 mg/dL（軽度上昇）と、強い炎症を示す所見は乏しい。 ・下腹部正中やや左側に直径約4 cm、弾性硬で表面が凹凸不整、可動性があり、圧痛のない腫瘤を触れる。 ・腸雑音はやや亢進しているが、腹部膨満や嘔吐などの腸閉塞症状はない。 ・直腸指診で粘血便（粘液と血液が混じった便）を認める。 ・Hb 13.9 g/dLで貧血はまだ目立たない。肝機能は正常で、肝腫大もない。

診断へのプロセス

中年以降に新しく出現した便通異常（下痢と便秘の交代）と血便の組み合わせは、大腸癌を必ず念頭に置くべき「警告症状」である。腫瘤の部位（下腹部正中やや左）はS状結腸に一致する。S状結腸は腸間膜をもつ腹腔内臓器なので、そこにできた腫瘤は可動性を示す。硬く、表面が凹凸不整である点は悪性腫瘍を示唆する。一方、圧痛がないこと、発熱や白血球増加を欠くことは、炎症による腫瘤（膿瘍など）に合わない。 左側結腸（下行結腸〜S状結腸）は内腔が細く、便もすでに固形化しているため、腫瘍で内腔が狭くなると便が通りにくくなり、便秘・腹痛・腸雑音の亢進が起こる。狭窄部の手前にたまった便が細菌により液状化して一気に排出されると下痢となり、これが便秘と下痢の交代として現れる。腫瘍表面からの出血や粘液が便に混じるため、肛門に近い病変ほど粘血便として気づかれやすい。 以上から、この腫瘤はS状結腸癌をはじめとする消化管腫瘍と考えるのが最も妥当である。

設問の考え方

触知される腹部腫瘤の由来を考えるときは、「腹壁か腹腔内か」「消化管由来か否か」「腫瘍性か炎症性か」を、部位・硬さ・表面性状・可動性・圧痛・随伴症状（血便、発熱、腸閉塞症状）から順に絞り込む。本例では、腹腔内の可動性腫瘤であること、粘血便という消化管の症状を伴うこと、硬く凹凸不整で圧痛がないことから、消化管の腫瘍性病変に行き着く。

大腸癌の部位別の症状

・右側結腸（盲腸〜横行結腸）：内腔が広く便はまだ液状なので、狭窄症状は出にくい。慢性の出血による鉄欠乏性貧血、全身倦怠感、腹部腫瘤で見つかることが多い。 ・左側結腸（下行結腸〜S状結腸）：内腔が細く便が固形化しているため、便通異常（便秘、下痢と便秘の交代）、便が細くなる、腹痛、血便などの狭窄症状や出血症状が出やすい。進行すると腸閉塞をきたす。 ・直腸：鮮血便、残便感、テネスムス（しぶり腹、便意があるのに出ない状態）、便柱狭小化。痔核と誤認されやすい。

腹部腫瘤の触診で評価する項目

部位、大きさ、硬さ（軟・弾性軟・弾性硬・硬）、表面性状（平滑か凹凸不整か）、境界、可動性、圧痛、拍動の有無を記載する。悪性腫瘍は硬く、表面が凹凸不整で、圧痛に乏しいことが多い。炎症性腫瘤は圧痛が強く、発熱を伴う。腸間膜をもつ腸管（小腸、横行結腸、S状結腸）から生じた腫瘤は可動性を示しやすい。後腹膜に固定された臓器の腫瘤や、周囲へ浸潤した腫瘤は可動性に乏しい。

大腸癌を疑った後の検査

・下部消化管内視鏡検査と生検：確定診断に必須である。病変の部位、肉眼型、狭窄の程度を評価する。 ・注腸造影：狭窄部位や病変の全体像の把握に用いる。S状結腸癌では全周性狭窄による「アップルコアサイン」が知られる。 ・造影CT：リンパ節転移、肝転移・肺転移などの遠隔転移を評価し、病期（TNM分類）を決める。 ・腫瘍マーカー（CEA、CA19-9）：スクリーニングや確定診断には使わず、治療効果の判定や再発の監視に用いる。 ・便潜血検査（免疫法）：無症状者の大腸癌検診に用いる。本例のように症状があり、腫瘤も触れる患者では、直接内視鏡検査を行う。

大腸癌の危険因子

加齢（50歳以降に増加）、大腸癌の家族歴、赤肉・加工肉の多い食事、肥満、飲酒、喫煙、炎症性腸疾患（特に長期の潰瘍性大腸炎）、遺伝性疾患（家族性大腸腺腫症、Lynch症候群）が挙げられる。本例の30年間の飲酒習慣も危険因子の一つである。