治らない踵の傷が数日で下腿へ―糖尿病足に潜む壊死性筋膜炎を見逃すな
第108回医師国家試験 F問題 第28問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，28と29の問いに答えよ。 44歳の男性。右下腿の腫脹を主訴に来院した。 現病歴：3か月前に右踵部に，ささくれたような傷ができたことに気付いた。市販の軟膏を塗っていたが創は次第に大きくなってきた。1か月前に自宅近くの医療機関を受診し，外用薬を処方され塗布していた。その後2週に一度，創部処置のため通院していたが，7日前から創部の臭気が強くなり軽度の発熱を認めた。2日前から右下腿が腫脹し疼痛を伴い，全身倦怠感が強くなったため受診した。 既往歴：24歳から高血糖を指摘され，30歳から投薬を受けていた。40歳から通院しなくなっていた。 生活歴：喫煙は40歳まで10本/日を20年間。4年前から禁煙している。 家族歴：父親が糖尿病。 現症：意識は清明。身長165 cm，体重55 kg。体温38.5℃。呼吸数22/分。脈拍72/分，整。眼瞼結膜は軽度貧血様だが，眼球結膜に黄染は認めない。口唇と舌は乾燥している。心雑音は聴取しない。右肋骨弓下に肝を2 cm触知する。右鼠径部に圧痛を伴う径1 cmのリンパ節を複数個触れる。膝蓋骨上端より10 cm近位の大腿周径は右38 cm，左37.5 cm。膝蓋骨下端より10 cm遠位の下腿周径は右36 cm，左33 cm。右膝窩動脈は触知するが，右足背動脈，右後脛骨動脈は触知しない。右下腿に紅斑と腫脹があり，熱感を伴う。両側足底の感覚鈍麻を認める。両下腿の写真（A）を別に示す。 検査所見：尿所見：蛋白1＋，糖2＋，ケトン体（－）。血液所見：赤血球428万，Hb 10.9 g/dL，Ht 35％，白血球12,200（桿状核好中球18％，分葉核好中球64％，単球4％，リンパ球12％），血小板29万，PT 77％（基準80～120）。血液生化学所見：CK 175 IU/L（基準30～140），尿素窒素7 mg/dL，クレアチニン0.5 mg/dL，血糖323 mg/dL，HbA1c（NGSP）8.8％（基準4.6～6.2）。CRP 13 mg/dL。下腿造影CT（B）を別に示す。
この患者の診断として最も考えられるのはどれか。
- a.Buerger病
- b.リンパ浮腫
- c.壊死性筋膜炎
- d.深部静脈血栓症
- e.静脈うっ滞性潰瘍
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
糖尿病患者の足の慢性潰瘍を入口に、数日で下腿へ急速に広がる感染、高熱と強い全身症状、左方移動を伴う白血球増多、CK上昇、造影CTでの軟部組織内ガス像と筋膜周囲の浮腫がそろえば、壊死性筋膜炎を考えます。糖尿病足は末梢神経障害・末梢動脈疾患・易感染性の3要素が重なって生じ、嫌気性菌を含む混合感染（I型）としてガス産生を伴いやすいのが特徴です。片側下腿の腫脹では深部静脈血栓症、リンパ浮腫、静脈うっ滞性潰瘍、Buerger病なども鑑別に挙がりますが、高度な炎症所見やガス像はこれらでは説明できません。壊死性筋膜炎は緊急のデブリードマンと広域抗菌薬が治療の柱で、皮膚所見に不釣り合いな疼痛や急速な進行を見逃さず、画像検査で手術を遅らせないことが救命の鍵です。蜂窩織炎との違いを見極める視点は、救急や皮膚科・外科のどの現場でも欠かせない判断力となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・背景: 24歳から高血糖を指摘され、40歳以降は治療を自己中断している。血糖323 mg/dL、HbA1c 8.8％と、コントロール不良の糖尿病がある。両側足底の感覚鈍麻は糖尿病性末梢神経障害、右足背動脈・右後脛骨動脈の触知不良は末梢動脈疾患（PAD）の合併を示唆する。つまり、傷に気付きにくく治りにくい「糖尿病足」の条件がそろっている。 ・経過: 3か月前の右踵部の小さな傷が治らずに潰瘍化した。7日前から創の悪臭と発熱が出現し、2日前からは右下腿の腫脹・疼痛と強い全身倦怠感が加わった。慢性の創が感染の入口となり、感染が数日の単位で深部・近位へ広がったと読める。 ・全身所見: 体温38.5℃、呼吸数22/分と頻呼吸があり、口唇・舌の乾燥は脱水を示す。右鼠径リンパ節の圧痛を伴う腫大は、下肢からの感染が所属リンパ節に及んでいることを示す。 ・局所所見: 右下腿周径は左より3 cm大きく、紅斑・腫脹・熱感を伴う。写真（A）では右下腿全体が腫大し、右踵部に壊死組織を伴う大きな潰瘍を認める（左踵にも小さな黒色病変がある）。 ・検査: 白血球12,200で桿状核好中球18％と核の左方移動があり、CRP 13 mg/dLと高度の炎症反応を示す。CKが175 IU/Lと軽度上昇しており、筋・筋膜に近い深部組織の障害が示唆される。軽度の貧血、PTの軽度低下も重症感染に伴う変化として矛盾しない。 ・造影CT（B）: 右下腿は左に比べ腫大し、皮下から筋膜・筋周囲にかけて浮腫性の低吸収域と、軟部組織内のガス像（黒い小さな点状影）を認める。静脈内に明らかな血栓（造影欠損）は認めない。
診断へのプロセス
下腿の発赤・腫脹・疼痛をみたとき、まず感染症（蜂窩織炎・壊死性軟部組織感染症）か、それ以外（深部静脈血栓症、リンパ浮腫、うっ滞性皮膚炎など）かを考える。本例は、明らかな入口となる感染創、発熱、左方移動を伴う白血球増多、CRP高値がそろい、感染症であることは確実である。 次に、皮膚・皮下の浅い感染である蜂窩織炎と、筋膜に沿って急速に広がる壊死性筋膜炎を区別する。壊死性筋膜炎を疑う手がかりは、(1) 糖尿病などの易感染性の基礎疾患、(2) 数日単位の急速な進行と強い全身症状、(3) CK上昇など深部組織障害を示す検査値、(4) 画像での軟部組織内ガス像や筋膜に沿った液体貯留・浮腫である。本例はこのすべてを満たし、特にガス像は嫌気性菌を含む混合感染による壊死性筋膜炎（I型）を強く示唆する。 鑑別として、喫煙歴と足の動脈拍動消失からBuerger病や閉塞性動脈硬化症、片側下腿の腫脹から深部静脈血栓症も思い浮かぶが、いずれも本例の高度な炎症所見や画像所見を説明できない。以上から、壊死性筋膜炎が最も考えられる。
選択肢考察
- ×a. Buerger病
Buerger病（閉塞性血栓血管炎）は、喫煙と強く関連し、主に若年〜中年男性の四肢末梢の中小動脈に分節的な閉塞を起こす疾患である。症状は冷感・しびれ、間欠性跛行、安静時疼痛で、進行すると足趾・指趾の先端に潰瘍や壊疽を生じる。血管造影では末梢動脈の途絶や、側副血行路（コルクスクリュー状）を認め、表在静脈に遊走性静脈炎を伴うことがある。本例は喫煙歴と足の動脈拍動消失があるが、病変は足趾ではなく踵部の潰瘍から始まっており、糖尿病による神経障害・動脈硬化で十分説明できる。また、Buerger病そのものでは、下腿全体の急速な腫脹、高熱、左方移動を伴う白血球増多、CRP高値、CTでの軟部組織内ガス像や筋腫脹は説明できない。
- ×b. リンパ浮腫
リンパ浮腫は、リンパ管の発育異常（原発性）や、がん手術でのリンパ節郭清・放射線治療後（続発性）などによりリンパ液の流れが障害されて生じる浮腫である。通常は痛みや発赤を伴わず、数か月〜年単位で緩徐に進行し、進行すると皮膚が硬く厚くなる（圧痕を残しにくくなる）。本例のように2日で急速に腫脹し、強い疼痛・熱感・高熱・白血球増多を伴うことはリンパ浮腫単独では起こらない。なお、リンパ浮腫は蜂窩織炎を繰り返しやすい素地となるが、本例にはリンパ浮腫の原因となる既往もない。
- ○c. 壊死性筋膜炎
壊死性筋膜炎は、皮下脂肪組織と浅在筋膜を主座とする細菌感染症で、筋膜に沿って急速に広がり、広範な組織壊死と敗血症性の全身症状を引き起こす。本例では、コントロール不良の糖尿病という易感染性の背景、慢性踵部潰瘍という感染の入口、数日での下腿への急速な拡大、38.5℃の発熱と頻呼吸、左方移動を伴う白血球増多とCRP 13 mg/dL、深部組織障害を示すCK上昇、そして造影CTでの軟部組織内のガス像と筋・筋膜周囲の浮腫がそろっている。特にガス像は、糖尿病患者に多い嫌気性菌と好気性菌の混合感染（I型壊死性筋膜炎）に典型的で、単なる蜂窩織炎との鑑別に重要である。
- ×d. 深部静脈血栓症
深部静脈血栓症（DVT）は片側下肢の急な腫脹・疼痛・圧痕性浮腫を起こすため、本例の下腿周径の左右差からまず鑑別に挙がる。しかし、DVTでは発熱は軽度にとどまることが多く、感染創を起点とした悪臭、左方移動を伴う白血球増多、CRP 13 mg/dLといった高度の細菌感染を示す所見は説明できない。診断は下肢静脈超音波検査や造影CTで静脈内の血栓（造影欠損）を確認して行うが、本例のCTでは静脈内の血栓像を認めず、代わりに軟部組織内のガス像がみられる。
- ×e. 静脈うっ滞性潰瘍
静脈うっ滞性潰瘍は、下肢静脈瘤や深部静脈血栓症の後遺症（静脈弁不全）による慢性的な静脈圧上昇から、うっ滞性皮膚炎を経て生じる潰瘍である。好発部位は下腿の下3分の1、特に内くるぶし周囲で、周囲に褐色の色素沈着や皮膚の硬化、静脈瘤を伴うことが多い。本例の潰瘍は荷重部である踵にあり、足底の感覚鈍麻と足の動脈拍動消失を伴うことから、神経障害と虚血を背景とした糖尿病性足潰瘍と考えるのが自然である。静脈瘤や色素沈着の記載もなく、高度な全身炎症やCTのガス像も静脈うっ滞性潰瘍では説明できない。
壊死性軟部組織感染症の整理
・蜂窩織炎: 真皮深層〜皮下脂肪の化膿性炎症。境界不明瞭な発赤・腫脹・熱感・圧痛を示す。主な起炎菌は黄色ブドウ球菌、A群β溶血性レンサ球菌。抗菌薬で治療する。 ・壊死性筋膜炎: 浅在筋膜に沿って急速に広がる壊死性感染。緊急の外科的治療が必要で、治療が遅れると致死率が高い。 I型（混合感染型）: 嫌気性菌（バクテロイデス属、ペプトストレプトコッカス属など）と好気性菌（腸内細菌科、レンサ球菌など）の混合感染。糖尿病、末梢動脈疾患、術後創、褥瘡、糖尿病足などを背景に起こりやすく、ガス産生を伴いやすい。 II型（単独菌型）: A群β溶血性レンサ球菌（化膿レンサ球菌）が代表で、健常な若年者にも起こる。劇症型溶血性レンサ球菌感染症（レンサ球菌性毒素性ショック症候群）を合併しうる。黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）が関与することもある。 そのほか、肝硬変患者が海産物摂取や海水曝露後に発症するVibrio vulnificus感染症、淡水曝露後のAeromonas感染症も重篤な壊死性軟部組織感染症を起こす。 ・ガス壊疽（クロストリジウム性筋壊死）: Clostridium perfringensなどによる筋肉そのものの壊死。握雪感、強い疼痛、急速なショックが特徴である。
壊死性筋膜炎を疑う所見
・見た目の皮膚所見に比べて不釣り合いに強い疼痛（進行して神経が壊死すると逆に感覚が鈍くなる） ・急速な発赤・腫脹の拡大、水疱・血疱、紫斑、皮膚壊死 ・握雪感（皮下のガス） ・高熱、頻脈、頻呼吸、血圧低下などの全身症状 ・検査: 白血球増多と左方移動、CRP高値、CK上昇、低ナトリウム血症、腎機能障害、高血糖など。これらを点数化したLRINEC scoreが補助的に用いられるが、低値でも否定はできない。 ・画像: CTやMRIで筋膜に沿った液体貯留・肥厚、軟部組織内ガス像。単純X線でもガスが写ることがある。ただし画像検査のために手術を遅らせてはならない。 ・確定: 試験切開で、筋膜が容易に剥がれる所見（finger test陽性）、灰色〜褐色の壊死した筋膜、「皿洗い水様」と表現される悪臭のある混濁した滲出液、出血が乏しいことなどを確認する。
糖尿病足病変
糖尿病では、末梢神経障害により外傷や靴ずれに気付きにくく、末梢動脈疾患により創が治りにくく、高血糖による好中球機能低下で感染が重症化しやすい。この3つが重なって潰瘍・感染・壊疽へ進行し、下肢切断の主要な原因となる。日頃のフットケア（毎日の足の観察、適切な靴、爪・胼胝の処置）と血糖管理が予防の基本である。
POINT
・片側下肢の発赤・腫脹・疼痛では、蜂窩織炎、壊死性筋膜炎、深部静脈血栓症を鑑別する。 ・糖尿病患者の足の慢性潰瘍から、数日で下腿に急速に広がる感染、高熱と強い全身症状、CK上昇、CTでの軟部組織内ガス像がそろえば壊死性筋膜炎を考える。 ・糖尿病・末梢動脈疾患を背景とする例は嫌気性菌を含む混合感染（I型）が多く、ガス産生を伴いやすい。 ・皮膚所見に比べて不釣り合いな激痛、握雪感、水疱・紫斑は壊死性筋膜炎を疑うサインである。 ・糖尿病足病変は、神経障害・血流障害・易感染性の3要素が重なって生じる。