認知症の高齢者が「いたい、いたい」―転倒後の痛みは股関節を疑え

所見の整理

・88歳女性、認知症があり要介護3。肺炎で入院中で、解熱し経口摂取も再開できた回復期である。 ・深夜にベッド脇の床に倒れているところを発見された（ベッドからの転落またはベッド脇での転倒）。 ・「いたい、いたい」と痛みを訴えている。 ・意識レベルJCS I-2（覚醒しているが見当識障害がある）。認知症の既往から説明でき、転倒による新たな意識障害とは断定できない。 ・バイタルサインは安定（脈拍84/分・整、血圧132/80 mmHg）。 ・頭部に皮下血腫なし、対光反射正常、上肢の麻痺なし → 頭部外傷や頸髄損傷を示唆する所見に乏しい。 ・心音・呼吸音に異常なし、腹部は平坦・軟で圧痛なし → 胸部・腹部の外傷を示唆する所見はない。 ・左下肢を動かすと疼痛が増強する → 痛みの部位は左下肢（特に股関節周囲）と考えられる。 ・両足背に軽度の圧痕性浮腫があるが両側性で、色素沈着や紫斑はない。

診断へのプロセス

高齢女性は骨粗鬆症を合併していることが多く、立った高さからの転倒程度の軽微な外力でも骨折を起こしやすい（脆弱性骨折）。高齢者の転倒で起こりやすい骨折は、大腿骨近位部骨折（大腿骨頸部骨折・大腿骨転子部骨折）、橈骨遠位端骨折、上腕骨近位端（外科頸）骨折、脊椎（胸腰椎）椎体骨折である。本症例は転倒・転落後に左下肢を動かすと痛みが増強しており、左大腿骨近位部骨折を最も疑う。認知症があると痛みの部位を正確に訴えられないことが多く、転倒後に「どこかが痛い」「動かすと痛がる」という情報だけでも大腿骨近位部骨折を積極的に疑う姿勢が重要である。

設問の考え方

痛みの原因を明らかにするには、疑わしい部位である左股関節の画像評価が必要であり、まず股関節エックス線撮影（正面像と側面像）を行う。胸部・腹部には異常所見がなく、下肢静脈疾患を示唆する所見にも乏しいため、それらの検査は痛みの原因検索としての優先度が低い。

大腿骨近位部骨折

・大腿骨近位部骨折は、関節包の内側で起こる大腿骨頸部骨折（関節内骨折）と、関節包の外側で起こる大腿骨転子部骨折（関節外骨折）に大別される。 ・骨粗鬆症を背景とする高齢女性に多く、多くは転倒などの軽微な外傷で生じる。 ・典型的な症状・所見は、股関節部の疼痛、起立・歩行不能、患肢の短縮と外旋位である。ただし転位の少ない骨折（嵌入骨折など）では歩行可能なこともあり、見逃されやすい。 ・大腿骨頸部骨折は関節包内にあり骨膜性の仮骨形成が乏しく、転位すると大腿骨頭への血流（主に内側大腿回旋動脈の枝）が途絶えやすいため、偽関節や大腿骨頭壊死を起こしやすい。転位の程度はGarden分類（stage I〜IV）で評価し、非転位型では骨接合術、転位型では人工骨頭置換術が選択されることが多い。 ・大腿骨転子部骨折は血流が豊富で骨癒合が得られやすく、骨接合術（γネイルなどの髄内釘やcompression hip screw）が行われる。 ・長期臥床は廃用症候群、肺炎、褥瘡、深部静脈血栓症、認知症の悪化などを招くため、全身状態が許せば早期に手術を行い、早期離床・リハビリテーションを図るのが原則である。

画像検査

・まず股関節の単純エックス線（正面・側面）を撮影する。 ・単純エックス線で骨折線がはっきりしないが臨床的に骨折が疑われる場合（不顕性骨折）は、MRI（T1強調像で低信号の骨折線）が最も感度が高い。CTも有用である。

高齢者に多い脆弱性骨折

大腿骨近位部骨折、脊椎椎体骨折（胸腰椎移行部に多い）、橈骨遠位端骨折、上腕骨近位端骨折が代表的である。

入院中の転倒・転落

高齢、認知症、せん妄、睡眠薬の使用、環境変化などは入院中の転倒の危険因子である。本症例のように肺炎の回復期で活動性が上がり始めた時期、特に夜間に起こりやすい。転倒後は頭部外傷（特に抗血栓薬内服者の頭蓋内出血）と骨折の評価を系統的に行う。