「どれだけ揃えたか」「何をしたか」「どうなったか」―医療の質を測る3つのものさし

テーマ

医療の質を評価する枠組みとして、米国の医療研究者ドナベディアン（Avedis Donabedian）が提唱した「ストラクチャー・プロセス・アウトカム」の3分類がある。病院の臨床機能評価指標（クリニカルインディケーター：医療の質を数値で示す指標）もこの枠組みで整理される。

各分類の見分け方

・ストラクチャー（構造）：医療を提供する「土台」。人員（医師数・専門医数・看護師配置）、施設・設備（病床数、CT・MRIの台数）、立地・アクセス、組織体制など。医療を行う前から存在するもの。 ・プロセス（過程）：実際に「何をどれだけ行ったか」。手術件数、検査・投薬の実施率、服薬指導実施率、ガイドラインに沿った治療の実施率など。 ・アウトカム（結果）：医療を受けた「結果として患者に何が起きたか」。死亡率、合併症発生率、再入院率、生活の質（QOL）、患者満足度など。

考え方

各選択肢を「医療を行うための基盤か」「行った医療の内容・量か」「医療を受けた結果か」の順に当てはめればよい。患者満足度は、医療を受けた患者がその結果として抱く評価であり、アウトカムに分類される。

ドナベディアンモデル

1960年代にドナベディアンが示した医療の質評価の枠組みで、「良い構造（ストラクチャー）が良い過程（プロセス）を生み、良い過程が良い結果（アウトカム）をもたらす」という考え方に基づく。

指標の例

・ストラクチャー：医師数・専門医数、看護師配置（例：7対1看護）、病床数、医療機器の保有、電子カルテ導入、感染対策チームの有無、立地・駐車場など。 ・プロセス：手術件数、急性心筋梗塞患者への来院後早期のアスピリン投与率、周術期の予防的抗菌薬投与率、服薬指導実施率、糖尿病患者のHbA1c測定率など。 ・アウトカム：院内死亡率、術後合併症発生率、院内感染発生率、転倒・転落発生率、褥瘡発生率、予定外再入院率、患者満足度、QOL、在院日数や医療費などの経済的アウトカムなど。

各指標の特徴

アウトカムは最終的に知りたい医療の成果そのものであるが、患者の重症度や背景の違いの影響を受けるため、病院間で比較するにはリスク調整が必要になる。プロセス指標は改善の手がかりにしやすく、ストラクチャー指標は把握しやすいが、医療の質との関係は間接的である。

関連事項

日本では、日本医療機能評価機構による病院機能評価や、各病院・病院団体によるクリニカルインディケーターの公表が行われており、医療の質の改善（PDCAサイクル）に活用されている。