時計を書き出せば答えが見える―経産婦の「2時間50分」が示す分娩第2期遷延

経過の整理

30歳の経産婦（1回経妊1回経産）、妊娠41週5日。経過を時刻順に並べると次のようになる。 ・午前6時：陣痛発来（分娩開始） ・午前8時：入院。子宮口3 cm開大、卵膜触知（未破水）、児頭下降度SP−1 cm（坐骨棘を結ぶ線より1 cm上）。胎児心拍数陣痛図は異常なし。 ・午前10時：自然破水（陣痛開始後、子宮口全開大前） ・午後7時：子宮口全開大 ・午後9時50分：児娩出（3,805 gの男児、羊水混濁なし、Apgarスコア1分8点・5分8点） ・午後10時10分：胎盤娩出、出血量500 mL

分娩各期の所要時間

・分娩第1期（陣痛発来〜子宮口全開大）：午前6時〜午後7時で13時間 ・分娩第2期（子宮口全開大〜児娩出）：午後7時〜午後9時50分で2時間50分 ・分娩第3期（児娩出〜胎盤娩出）：午後9時50分〜午後10時10分で20分 ・総分娩時間：16時間10分

考え方

本問は、分娩に関する定義（妊娠週数による分類、破水の時期による分類、出生体重の分類、Apgarスコアの評価、分娩所要時間の基準）を一つずつ当てはめていく問題である。 分娩第2期の所要時間の目安は、初産婦で約2時間以内、経産婦で約1時間以内とされ、これを超えるものを分娩第2期遷延とする。本例は経産婦で第2期が2時間50分かかっており、基準を大きく超えている。したがって「第2期遷延である」が正しい。 他の選択肢は、妊娠週数（41週5日は正期産）、破水時期（陣痛開始後・全開大前なので早期破水）、出生体重（4,000 g未満）、Apgarスコア（8点で正常）をそれぞれ定義に照らせば否定できる。

分娩の3期

・分娩第1期（開口期）：陣痛発来（陣痛が約10分以内の間隔で規則的になった時点）から子宮口全開大まで。目安は初産婦で10〜12時間、経産婦で5〜6時間程度とされる。 ・分娩第2期（娩出期）：子宮口全開大から児娩出まで。目安は初産婦で2時間、経産婦で1時間程度。 ・分娩第3期（後産期）：児娩出から胎盤娩出まで。15〜30分程度で、30分を超えても胎盤が娩出されない場合は胎盤遺残などを考え対応する。 ・総分娩時間が初産婦で30時間以上、経産婦で15時間以上のものを分娩遷延とする定義もある（本例の総分娩時間は16時間10分でこれにも該当する）。 ・なお近年は、硬膜外麻酔の有無や母児の状態を考慮して第2期の許容時間をより長く見る考え方も示されているが、国家試験では上記の目安で判断すればよい。

破水の時期による分類

・前期破水：陣痛発来前の破水 ・早期破水：陣痛発来後、子宮口全開大前の破水 ・適時破水：子宮口全開大の前後の破水 ・遅滞破水：全開大後も破水せず、卵膜を被ったまま進行するもの

妊娠期間による分類

・流産：22週未満 ・早産：22週0日〜36週6日 ・正期産：37週0日〜41週6日 ・過期産：42週0日以降

出生体重による分類

・超低出生体重児：1,000 g未満、極低出生体重児：1,500 g未満、低出生体重児：2,500 g未満 ・巨大児：4,000 g以上（4,500 g以上は超巨大児）

Apgarスコアの項目

心拍数（0：なし、1：100/分未満、2：100/分以上）、呼吸（0：なし、1：弱い泣き声・不規則、2：強く泣く）、筋緊張（0：だらり、1：四肢をやや屈曲、2：活発に動かす）、反射（0：反応なし、1：顔をしかめる、2：泣く・咳嗽）、皮膚色（0：全身蒼白またはチアノーゼ、1：体幹ピンク・四肢チアノーゼ、2：全身ピンク）。出生後1分値と5分値を評価する。

分娩時出血

経腟分娩で500 mL程度の出血は許容範囲とされる。分娩時異常出血の目安として、わが国では単胎経腟分娩で800 mL（90パーセンタイル値）を超えるものに注意すべきとされている。