尿が出ない膀胱癌患者―尿管口が見えないとき、尿の出口はどこにつくるか

所見の整理

・63歳女性。筋層浸潤性膀胱癌（膀胱壁の筋層まで広がった膀胱癌）の精査と治療のために入院中である。入院前の血液検査は正常であった。 ・膀胱内視鏡では、膀胱三角部から膀胱頸部に広がる広基性（根元が広い）で非乳頭状の腫瘍がある。膀胱三角部は左右の尿管口と内尿道口を結ぶ三角形の領域であり、両側の尿管口が確認できないことから、腫瘍が両側の尿管口を覆う、あるいは尿管の膀胱内部分に浸潤していると考えられる。 ・胸腹部造影CTで明らかな転移はなく、根治的治療を目指せる段階である。 ・入院後に全身倦怠感が出現し、尿量が急に減っている。尿素窒素63 mg/dL、クレアチニン5.6 mg/dLと、入院前には正常だった腎機能が急激に悪化している（急性腎障害）。K 4.8 mEq/Lで高カリウム血症には至っていない。 ・腹部超音波像では両側の腎盂・腎杯が拡張しており、両側の水腎症を示す。残尿量は40 mLと少なく、膀胱に尿がたまって出ない状態（尿閉）ではない。

診断へのプロセス

急性腎障害は、原因の部位によって腎前性（脱水や心不全で腎血流が減る）、腎性（腎実質そのものの障害）、腎後性（尿路の閉塞）に分けて考える。本例は両側の水腎症があり、残尿は少ないことから、閉塞部位は膀胱より上、すなわち両側の尿管（尿管口）である。膀胱三角部の癌が両側の尿管口を塞いだことで両側の尿管が閉塞し、腎後性の急性腎障害を起こしたと診断できる。一側の尿管だけの閉塞では、もう一方の腎臓が働くため通常は腎不全にならないが、両側が閉塞すると尿がほとんど出なくなり、急速に腎機能が悪化する。

設問の考え方

腎後性腎障害の治療の基本は、閉塞を速やかに解除して尿の通り道を確保すること（尿路変更、ドレナージ）である。閉塞を解除すれば腎機能の回復が期待できる。膀胱側からの尿管ステント留置は、尿管口が見えない本例では行えないため、腎臓に背中側から直接管を入れる経皮的腎瘻造設術を選ぶ。膀胱癌自体の治療（膀胱全摘術など）は、腎機能を回復させてから計画する。

急性腎障害（AKI）の原因による分類

・腎前性：脱水、出血、心不全などで腎血流が減る。尿中Na濃度が低く、尿が濃縮される。 ・腎性：急性尿細管壊死、急速進行性糸球体腎炎、間質性腎炎など、腎実質そのものの障害。 ・腎後性：尿路の閉塞による。両側の尿管閉塞（両側の尿管結石、骨盤内の悪性腫瘍、後腹膜線維症など）、または膀胱より下の閉塞（前立腺肥大症、神経因性膀胱など）で起こる。超音波で水腎症を確認することが診断の鍵である。膀胱より下の閉塞では膀胱が大きく拡張して残尿が多く、尿道カテーテルで閉塞を解除できる。本例のように残尿が少なく両側水腎症があれば、閉塞部位は尿管であり、腎瘻や尿管ステントが必要となる。

上部尿路の閉塞に対するドレナージ法

・尿管ステント（ダブルJステント）：膀胱鏡を使って逆行性に挿入する。体外に管が出ずQOLが保たれるが、尿管口が確認できないときや高度の尿管狭窄では挿入できない。腫瘍による外からの圧迫では閉塞しやすい。 ・経皮的腎瘻：背中から腎盂を直接穿刺して留置する。尿路の状態に関係なく確実に排尿できるが、カテーテルと集尿袋を体外に付けることになる。出血などの合併症に注意する。

閉塞解除後の注意点

両側の閉塞を解除した直後には、たまっていた尿素などによる浸透圧利尿や、尿細管の再吸収能の低下により、多尿（閉塞後利尿）が起こることがある。脱水や電解質異常（低K血症、低Na血症など）を避けるため、尿量と電解質を監視し、必要に応じて輸液を行う。

膀胱癌の治療の概要

・筋層非浸潤性膀胱癌（Ta、T1、上皮内癌）：TURBTが治療の中心で、再発予防に膀胱内への抗癌剤やBCGの注入療法を行う。 ・筋層浸潤性膀胱癌（T2以上、転移なし）：膀胱全摘術と骨盤リンパ節郭清、尿路変向術（回腸導管、自排尿型の代用膀胱など）が標準である。シスプラチンを含む術前化学療法（ゲムシタビン＋シスプラチンなど）により生存期間が延びることが示されており、腎機能などの条件が整えば行われる。膀胱温存を希望する場合には、TURBTと化学放射線療法を組み合わせる方法もある。 ・転移を有する膀胱癌：化学療法（プラチナ製剤を中心とする）、免疫チェックポイント阻害薬、抗体薬物複合体などの薬物療法が行われる。