診察室では正常、朝だけ高い―仮面高血圧を「測り方」でごまかさない

所見の整理

・42歳男性。2年前から本態性高血圧で、朝1回の降圧薬内服により治療中である。 ・診察室血圧は従来130/80 mmHg前後、今回も128/78 mmHgで、外来では良好にコントロールされているように見える。 ・一方、家庭血圧の自己測定では、早朝起床時に162/96 mmHg前後と明らかな高値を示している。 ・身長165 cm、体重82 kgでBMI約30.1と肥満がある。脈拍88/分とやや多い。心不全を示す所見（心音異常、下腿浮腫）はない。

病態の考え方

診察室血圧が基準内であるにもかかわらず、診察室外（家庭）で測定した血圧が高血圧の基準を超える状態を仮面高血圧という。家庭血圧の高血圧基準は135/85 mmHg以上であり、本例は治療中の患者で早朝の家庭血圧が高い「早朝高血圧」の形をとる仮面高血圧と考えられる。 早朝高血圧の原因としては、①朝1回服用の降圧薬の効果が翌朝まで持続していない（作用時間が不十分）、②服薬を忘れがちなど内服状況が不良、③夜間に血圧が十分下がらない夜間高血圧（non-dipper型）からの持ち越し、④起床前後に急に血圧が上がるモーニングサージ、などが挙げられる。夜間高血圧の背景として、肥満に伴う閉塞性睡眠時無呼吸、食塩の過剰摂取、飲酒なども考慮すべきである。 仮面高血圧・早朝高血圧は、診察室血圧が正常であっても脳卒中や心筋梗塞などの心血管イベントのリスクが高く、見逃さずに治療を強化する必要がある。

設問の考え方

本問は「適切でないもの」を選ぶ問題である。高血圧治療の目標は、診察室だけでなく24時間を通して血圧を適切に管理することである。家庭血圧の測定条件を変えて見かけ上の数値を下げても、実際に高い時間帯の血圧は放置され、リスクは減らない。したがって、測定を内服後に変更させる指導は不適切である。

診察室血圧と診察室外血圧による高血圧の分類

・高血圧の基準：診察室血圧140/90 mmHg以上、家庭血圧135/85 mmHg以上、ABPMでは24時間平均130/80 mmHg以上、昼間平均135/85 mmHg以上、夜間平均120/70 mmHg以上。 ・白衣高血圧：診察室血圧は高血圧だが、診察室外血圧は正常。 ・仮面高血圧：診察室血圧は正常だが、診察室外血圧は高血圧。早朝高血圧、夜間高血圧、昼間高血圧（職場のストレスなど）の型がある。未治療者にも治療中の患者にもみられる。 ・持続性高血圧：いずれも高血圧。 診察室血圧と家庭血圧の診断が異なる場合は、家庭血圧による診断を優先する。

家庭血圧の測定方法

・上腕カフ型の血圧計を用いる。 ・朝：起床後1時間以内、排尿後、朝の服薬前、朝食前、座位1〜2分安静後。 ・晩：就寝前、座位1〜2分安静後。 ・原則として1機会に2回測定し、その平均を用いる。長期間の記録を評価に用いる。

血圧の日内変動

・健常者では夜間の血圧が昼間より10〜20％低下する（dipper型）。 ・夜間の低下が10％未満をnon-dipper型、夜間に上昇するものをriser型、20％以上低下するものをextreme-dipper型という。non-dipper型やriser型は臓器障害や心血管イベントのリスクが高い。 ・夜間高血圧の原因：閉塞性睡眠時無呼吸、食塩感受性高血圧、心不全、慢性腎臓病、自律神経障害（糖尿病など）など。

降圧目標（日本高血圧学会 高血圧治療ガイドライン2019）

75歳未満の成人では診察室血圧130/80 mmHg未満、家庭血圧125/75 mmHg未満が目標である。本例は診察室血圧は目標付近だが、家庭血圧は大きく上回っている。