ワインと体重が語る肝機能異常―脂肪肝を疑ったら、まず「エコー」

所見の整理

・33歳女性。3年前から健診で肝機能異常を指摘されている。急性の発症ではなく、慢性的に続く肝障害である。 ・身長162 cm、体重72 kgで、BMI（体格指数）は72÷1.62²≒27.4と肥満（日本の基準でBMI 25以上）に当たる。 ・飲酒はワイン300 mL/日を10年間。ワインのアルコール濃度を約12％とすると、純アルコール量は300×0.12×0.8（アルコールの比重）≒29 g/日となる。女性は男性よりアルコールによる肝障害を起こしやすく、この量は女性にとっては肝障害の原因となりうる量である。 ・AST 102 IU/L、ALT 146 IU/Lと肝逸脱酵素（肝細胞が壊れると血中に漏れ出る酵素）が上昇し、ALT優位である。γ-GTP（γ-グルタミルトランスペプチダーゼ）は92 IU/Lと上昇しているが、ALPと総ビリルビンは基準範囲内で、胆汁うっ滞や黄疸を示す所見はない。 ・血小板26万、PT 98％、アルブミン4.4 g/dLはいずれも正常で、肝・脾も触知しない。肝硬変に進んでいることを示す所見（血小板減少、PT延長、低アルブミン血症、脾腫）はない。 ・HBs抗原、HBc抗体、HCV抗体はいずれも陰性で、B型・C型肝炎ウイルスによる慢性肝炎は否定的である。 ・血糖98 mg/dL、HbA1c 5.9％で糖尿病の基準は満たさない。

診断へのプロセス

自覚症状のない慢性肝障害をみたら、まずウイルス性肝炎、代謝性の肝障害（脂肪肝、アルコール性肝障害）、自己免疫性肝疾患、薬剤性肝障害などを考える。本例は肝炎ウイルスマーカーが陰性であり、肥満と女性としては多めの常習飲酒という二つの危険因子をもつ。肝逸脱酵素とγ-GTPの上昇（ALPは正常）という検査パターンもあわせると、肥満と飲酒の両方が関与した脂肪肝（脂肪性肝疾患）が最も考えやすい。γ-GTPの単独上昇は、胆道の閉塞ではなく、アルコールによる酵素誘導や脂肪肝で説明できる。

設問の考え方

脂肪肝を疑ったとき、肝臓への脂肪の蓄積を確認し、あわせて肝腫瘍・胆道拡張・脾腫などの合併異常がないかを調べる最初の画像検査は、非侵襲的で安価、放射線被曝がなく外来ですぐに実施できる腹部超音波検査である。CTやMRIは超音波で判断が難しい場合や、腫瘤性病変を精査する場合に追加する検査という位置づけになる。

脂肪性肝疾患の分類

肝細胞に中性脂肪が過剰に蓄積した状態を脂肪肝といい、原因によって大きく分けられる。 ・アルコール性肝障害：常習的な多量飲酒による。日本の基準では純アルコール換算で1日平均60 g以上の飲酒が目安とされるが、女性やALDH2（アルデヒド脱水素酵素2）の活性が低い人ではより少ない量（1日40 g程度）でも起こりうる。 ・非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）：明らかな飲酒歴（目安として男性30 g/日以上、女性20 g/日以上）がないのに生じる脂肪肝で、肥満、2型糖尿病、脂質異常症、高血圧などのメタボリックシンドロームと関連が深い。炎症や線維化を伴って肝硬変・肝細胞癌に進みうる病型を非アルコール性脂肪肝炎（NASH）という。 ・近年は、代謝異常を伴う脂肪性肝疾患をMASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）と呼ぶ新たな分類が提唱され、代謝異常があり中等量の飲酒（女性で1日20〜50 g程度、男性で30〜60 g程度）も伴うものはMetALDとして区別されるようになった。本例のように肥満と飲酒の両方が関わる例は、この考え方に当てはまりうる。

アルコール量の計算

純アルコール量（g）＝飲酒量（mL）×アルコール度数（％）÷100×0.8。ビール中瓶1本（500 mL、5％）で約20 gであり、これが日本でいう「1単位（1ドリンクの約2倍）」の目安である。

肝機能検査の読み方

・AST/ALT：肝細胞が壊れると上昇する。脂肪肝やNAFLDではALT優位のことが多い。アルコール性肝障害では、ASTがALTより高くなる（AST/ALT比が2前後になる）傾向がある。本例のALT優位は肥満による脂肪肝の要素も大きいことを示唆する。 ・γ-GTP：飲酒による酵素誘導で上昇しやすく、アルコール性肝障害の指標となる。脂肪肝や胆汁うっ滞でも上昇する。 ・ALP：胆汁うっ滞で上昇する。γ-GTPとALPの両方が上昇すれば胆道系の疾患を考える。 ・血小板数、PT、アルブミン：肝硬変への進行を推測する指標である。

脂肪肝の画像所見

・超音波：高輝度肝（bright liver）、肝腎コントラストの増強、深部減衰、脈管の不明瞭化。 ・単純CT：肝臓のCT値が低下し、肝臓が脾臓より低吸収になる（肝/脾CT値比が1未満）。 ・確定診断や、単純な脂肪肝か脂肪肝炎かの区別には肝生検が必要になるが、最近は血液による線維化スコア（FIB-4 indexなど）やエラストグラフィ（肝臓の硬さを測る超音波検査）で線維化を非侵襲的に評価することが増えている。