「治す」から「和らげる」へ―骨転移の痛みが強まったら、次の一手はオピオイド

経過と所見の整理

・46歳男性。2年前に肺扁平上皮癌の手術を受け、8か月前に両肺と肝臓への多発転移が判明した。化学療法で一時は著明に縮小したが、2か月前に第2腰椎転移が出現した。 ・腰椎転移の痛みは、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）と腰椎への放射線照射でいったん良好にコントロールされていた。 ・2週前から腰痛が再び増強し、全身倦怠感と食欲低下を伴って、日中の半分以上を臥床して過ごしている。ここ数日は痛みが強く、内服薬と水分しか摂れない。 ・日中の50％以上を臥床している状態は、ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）のパフォーマンスステータス（PS：全身状態を0〜4の5段階で表す指標）で3に相当し、全身状態は不良である。 ・身体所見では、BMI約17.4のるいそう、右季肋部から心窩部の固い腫瘤（増大した肝転移）、下腿浮腫がある。 ・全身精査で肺・肝・骨の転移巣はいずれも増大しており、化学療法後に病勢が進行している。 ・検査ではHb 7.9 g/dLの貧血、アルブミン2.4 g/dLの低アルブミン血症（下腿浮腫の一因）、LDの上昇（腫瘍量の増大を反映）、Na 130 mEq/Lの軽度低ナトリウム血症、CRP上昇がある。肝機能（ビリルビン、AST、ALT）と腎機能は保たれ、意識は清明、バイタルサインも安定している。

病態の評価

本例は、多発遠隔転移を伴い化学療法後に進行した肺癌で、全身状態も悪化しつつある終末期に近い段階である。治癒や大幅な延命を目指す治療の適応は乏しく、生活の質（QOL）を保つための症状緩和が治療の中心となる。 現在の最大の苦痛は、非オピオイド鎮痛薬と放射線照射では抑えきれなくなった骨転移による腰痛（がん性疼痛）である。強い痛みが臥床時間の増加や食欲低下を招き、全身状態をさらに悪化させる悪循環に陥っている可能性がある。

設問の考え方

WHO方式がん疼痛治療法では、痛みの強さに応じて鎮痛薬を選択する。NSAIDsなど非オピオイド鎮痛薬で十分な効果が得られない中等度以上の痛みには、オピオイド鎮痛薬を追加する。本例は痛みが強く、非オピオイドでは不十分となっているため、強オピオイドであるモルヒネを開始するのが最も優先すべき対応である。内服は可能なので、経口投与から開始すればよい。NSAIDsは骨転移痛に有効なため、原則として併用を継続する。

WHO方式がん疼痛治療法

・鎮痛薬の使用原則：経口投与を基本とする（by mouth）、時間を決めて定期的に投与する（by the clock）、患者ごとに適切な量を調整する（for the individual）、細かい配慮を行う（attention to detail）。かつては「除痛ラダーに沿って」という原則も含まれていたが、2018年の改訂で原則から外れ、痛みの強さに応じて最初から強オピオイドを選択してよいことが明確になった。 ・3段階除痛ラダー（考え方の目安）：第1段階は非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェン）、第2段階は軽度〜中等度の痛みに用いるオピオイド（コデイン、トラマドールなど）、第3段階は中等度〜高度の痛みに用いる強オピオイド（モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォンなど）。各段階で非オピオイドの併用や鎮痛補助薬の追加を考慮する。

オピオイドの副作用と対策

・便秘：ほぼ必発で耐性ができにくいため、開始時から緩下薬を併用する。 ・悪心・嘔吐：開始初期や増量時に多く、数日〜2週間程度で耐性が生じやすい。制吐薬で対応する。 ・眠気：開始・増量時に出現しやすい。 ・呼吸抑制：痛みに応じた適切な用量調整では臨床上問題になることは少ない。 ・腎機能障害ではモルヒネの活性代謝物（モルヒネ-6-グルクロニド）が蓄積しやすいため、オキシコドンやフェンタニルなどを選択する。

骨転移痛に対するその他の治療

・放射線照射（疼痛緩和目的の外照射。再照射が可能な場合もある） ・骨修飾薬（ゾレドロン酸、デノスマブ）：骨関連事象（病的骨折、脊髄圧迫、高カルシウム血症など）の予防 ・脊椎転移では、脊髄圧迫による麻痺の出現に注意する（下肢の筋力低下や膀胱直腸障害が出たら緊急の対応が必要）。

終末期の輸液

経口摂取量が減少した終末期患者では、過剰な輸液は浮腫、胸水・腹水、気道分泌の増加などで苦痛を増やすことがある。輸液の適否は、脱水症状の有無、予後、患者の意向を踏まえて個別に判断する。