心房細動と突然の腹痛―造影CTで「途切れる血管」を見逃すな

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  腸重積症

   腸重積症は、腸管の一部が隣の腸管の中に入り込む病態である。乳幼児に多く、間欠的な腹痛（不機嫌・啼泣）、嘔吐、イチゴゼリー状の血便が三徴である。成人では腫瘍などが先進部となって起こることが多い。CTでは腸管が同心円状に重なった像（target sign）や、腸間膜の脂肪が巻き込まれた像を認める。本例には間欠痛・血便がなく、CTにも重積像はない。

2. ×b.  消化管穿孔

   消化管穿孔は、突然の持続する腹痛と腹膜刺激症状を起こす点で本例に似ている。しかし、診断の決め手となるfree air（腹腔内の遊離ガス）が、本例のCTでは認められない。穿孔では板状硬（筋性防御による腹壁の硬さ）を伴うことが多い。さらに、心房細動のある患者での突然の腹痛と、SMAの造影欠損という本例の組み合わせは、穿孔では説明できない。

3. ×c.  腸管軸捻転症

   腸管軸捻転症は、腸管が腸間膜を軸としてねじれる病態である。成人ではS状結腸に多く、高齢者、慢性便秘、長い結腸（S状結腸過長症）が素因となる。腹部単純エックス線で著しく拡張したS状結腸が見られ、その形からcoffee bean signと呼ばれる。CTでは腸間膜の血管が渦巻き状にねじれた像（whirl sign）を認める。本例のCTにはこれらの捻転所見がない。

4. ×d.  絞扼性イレウス

   絞扼性イレウス（絞扼性腸閉塞）は、癒着したひもや内ヘルニアなどで腸管とその腸間膜が締め付けられ、血流障害を起こすものである。腸管壊死による腹膜刺激症状、白血球増多、CK・LDの上昇がみられる点は本例と共通している。しかし、多くは開腹手術の既往による癒着が背景にあり、閉じた腸管のループ（closed loop）、腸管壁の造影不良、腹水などのCT所見を伴う。本例では、腸管の外からの締め付けではなく、SMA本幹そのものの造影欠損が主な所見である。塞栓源となる心房細動もあることから、腸間膜動脈の閉塞と考えるのが妥当である。

5. ○e.  上腸間膜動脈閉塞症

   心房細動（塞栓源）と虚血性心疾患（動脈硬化の背景）のある高齢者に、突然強い腹痛が起こっている。造影CTでSMAの途中からの造影欠損が確認でき、上腸間膜動脈閉塞症と診断できる。腹膜刺激症状、腸雑音の消失、白血球増多と左方移動、AST・LD・CKの上昇は、SMAが血液を送る小腸〜右側結腸の虚血が進み、壊死し始めていることを示す。心房細動に由来する塞栓症（塞栓性の閉塞）と考えられる。