肺腺癌、切れるかどうかは何で決まる？―病期を決めない腫瘍マーカーの立ち位置

所見の整理

・65歳男性。健診などで胸部異常陰影を指摘された。喫煙指数（1日の本数×年数）は30×30＝900と高く、重喫煙者である。 ・全身状態は良好で、バイタルサインと身体所見に異常はない。 ・血液検査では、Hb 17.0 g/dL・Ht 50％とやや高めである。喫煙者でみられる二次性の多血傾向として説明できる範囲である。CRP 0.1 mg/dLで炎症所見はない。LDがやや高い。 ・呼吸機能は、％VC（予測値に対する肺活量の割合）が93％、FEV1％（1秒率）が73％である。いずれも正常範囲（1秒率は70％以上が正常）で、拘束性障害も閉塞性障害もない。心電図も正常である。 ・胸部エックス線写真では、左上肺野に結節影がみられる。気管支鏡下の肺生検（左B3＝左上葉の前上葉枝）で腺癌と確定した。

設問の考え方

組織診断（非小細胞肺癌のうち腺癌）はすでについている。次に手術（根治切除）ができるかを決めるには、次の2点を評価する必要がある。 ①臨床病期（TNM分類）：腫瘍の大きさと周囲への浸潤（T）、肺門・縦隔リンパ節転移（N）、遠隔転移（M）を画像で評価する。非小細胞肺癌では、原則としてI期〜II期と一部のIIIA期が手術の対象になる。N2・N3の多いIII期は化学放射線療法が中心となり、遠隔転移のあるIV期は薬物療法の対象となる。 ②手術に耐えられるか：全身状態（performance status: PS）、呼吸機能（切除後に残る肺の機能の予測）、心機能などを評価する。 本例では②はおおむね問題がない。そのため①の病期診断、特に遠隔転移の有無を調べる検査が必要になる。肺癌が遠隔転移しやすい臓器は脳・骨・肝・副腎・対側肺である。選択肢のPET/CT、頭部造影MRI、胸腹部造影CT、腹部超音波検査は、いずれも病期診断のための画像検査である。これに対し、腫瘍マーカーは病期を決める根拠にならない。したがって「有用でない」のは腫瘍マーカーである。

肺癌の治療方針の決め方

治療方針は、①組織型（小細胞癌か非小細胞癌か）、②臨床病期（TNM分類）、③全身状態（PS、呼吸機能、心機能、合併症）の3つで決まる。非小細胞肺癌では、さらに遺伝子変異（EGFR、ALKなど）やPD-L1の発現状況によって薬物療法の内容を選ぶ。

非小細胞肺癌の病期と治療の大まかな対応

・I〜II期：肺葉切除とリンパ節郭清が標準である。病期によっては術後に補助療法を加える。手術ができない場合は定位放射線治療などを行う。 ・IIIA期：一部は手術（術前・術後の補助療法を組み合わせる）の対象となる。多くは化学放射線療法である。 ・IIIB〜IIIC期：化学放射線療法の後に免疫チェックポイント阻害薬による地固め療法を行う。 ・IV期：薬物療法（分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬、細胞障害性抗癌薬）を行う。

病期診断に使う主な検査

・胸部（〜上腹部）造影CT：T因子、N因子、肝・副腎転移の評価。 ・PET/CT：リンパ節転移と遠隔転移（骨・副腎など）の検索。 ・頭部造影MRI：脳転移の検索。 ・骨シンチグラフィ：骨転移の検索（PET/CTを行う場合は省略されることが多い）。 ・超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）、縦隔鏡：縦隔リンパ節転移の組織学的な確認。

手術に耐えられるかの評価

呼吸機能検査で、FEV1や肺拡散能（DLco）から切除後に残る肺の機能を予測する。心電図や心エコー、必要に応じて運動負荷試験も行う。本例は1秒率73％、％VC 93％と呼吸機能が保たれており、心電図も正常である。

肺癌の主な腫瘍マーカー

・腺癌：CEA、SLX ・扁平上皮癌：CYFRA（シフラ）、SCC ・小細胞癌：ProGRP、NSE いずれも補助診断、治療効果の判定、再発の監視に使う。確定診断や病期診断の根拠にはならない。