薬では戻らない血圧―緊張性気胸に迫られたら「空気を抜く」
第108回医師国家試験 C問題 第31問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，30と31の問いに答えよ。 17歳の男子。呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：6か月前に左胸痛と労作時息切れを自覚したことがあったが数日間で自然に軽快していた。本日1時間目の体育の授業中に，突然左胸痛を自覚したが，以前と同様に軽快すると思いそのまま授業を受けていた。しかし，しばらくして息苦しさが強くなったため教師に付き添われて受診した。 既往歴：15歳時に虫垂炎で手術。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長173 cm，体重60 kg。体温36.5℃。脈拍122/分，整。血圧96/58 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 96％（マスク6 L/分酸素投与下）。心音に異常を認めないが，左胸部で呼吸音の減弱を認める。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 胸部エックス線写真を別に示す。
直ちに行うべき処置はどれか。
- a.ジギタリス静注
- b.胸腔ドレナージ
- c.カテコラミン静注
- d.気管支拡張薬吸入
- e.気管挿管陽圧換気
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年のやせ型男性に起きた自然気胸でも、頻脈や血圧低下など循環障害を伴う場合は緊張性気胸として扱い、直ちに胸腔ドレナージで胸腔内の空気を排出します。緊張性気胸は胸腔内圧上昇により静脈還流が障害される閉塞性ショックであり、カテコラミンやジギタリスなどの薬物では改善せず、気道狭窄ではないため気管支拡張薬も無効です。ドレナージ前の陽圧換気は胸腔への空気流入を増やして病態を悪化させるため、挿管が必要な場合も先にドレナージを行うのが原則です。ドレーンは第4〜5肋間中腋窩線付近から肋骨上縁に沿って挿入し、切迫時は太い留置針による緊急脱気を先行させ、再発例では胸腔鏡下手術も検討します。ショックの原因を見極めて「原因そのものを除く処置」を選ぶ姿勢は、救急診療全般に通じる重要な判断力です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・17歳男子、高身長・やせ型（173 cm、60 kg）。6か月前にも左胸痛と労作時息切れがあり自然に軽快している。 ・体育の授業中に突然の左胸痛が出現し、その後呼吸困難が増悪した。 ・脈拍122/分、血圧96/58 mmHg、呼吸数30/分。6 L/分のマスク酸素投与下でSpO2 96％。 ・左胸部で呼吸音の減弱。胸部エックス線写真では、左胸腔外側に肺血管影（肺紋理）のない領域があり、左肺が虚脱している像として読む。
診断
若年・やせ型男性の突然の片側胸痛と呼吸困難、同側の症状の反復、患側の呼吸音減弱とエックス線所見から、肺尖部ブレブ（胸膜直下の小嚢胞）の破裂による左原発性自然気胸と診断する。
重症度の評価と設問の考え方
本例は単なる軽症の気胸ではない。発症後に症状が悪化していること、頻脈・血圧低下傾向・頻呼吸があること、酸素投与をしてようやくSpO2が保たれていることから、胸腔内に空気がたまり続けて胸腔内圧が上昇し、静脈還流が障害されて循環にまで影響が出ている状態、すなわち緊張性気胸へ進行しつつある（あるいはすでに陥っている）と判断すべきである。 この病態の原因は「胸腔内にたまった空気」であり、循環・呼吸を立て直すにはそれを抜いて胸腔内圧を下げ、肺を再膨張させるしかない。強心薬や昇圧薬で心臓や血管に働きかけても、静脈血が心臓に戻ってこない状態は解決しない。したがって「直ちに行うべき処置」は、原因そのものを取り除く胸腔ドレナージである。なお、ショックが切迫しドレーン留置の準備を待てない場合には、太い留置針による緊急脱気（胸腔穿刺）を先に行い、その後に胸腔ドレーンを留置する。
選択肢考察
- ×a. ジギタリス静注
ジギタリスはNa+/K+-ATPaseを阻害して心筋収縮力を高め、房室伝導を抑えて心拍数を下げる薬剤で、心不全や心房細動の心拍数調節に用いられる。本例の頻脈は整の洞性頻脈であり、静脈還流の低下に対する代償反応である。これを抑えると心拍出量はさらに落ちかねず、気胸の原因にも作用しないため適応はない。
- ○b. 胸腔ドレナージ
胸腔内にたまった空気を持続的に体外へ排出し、胸腔内圧を下げて虚脱肺を再膨張させる処置であり、気胸の病態の根本を改善する。胸腔内圧が下がれば縦隔偏位や大静脈の圧迫が解除されて静脈還流が回復し、循環動態も改善する。一般に第4〜5肋間の中腋窩線付近から、肋骨上縁に沿ってドレーンを挿入し、水封式の吸引装置（低圧持続吸引）につなぐ。循環障害を伴う本例では、直ちに行うべき処置である。
- ×c. カテコラミン静注
カテコラミン（ドパミン、ドブタミン、ノルアドレナリンなど）は心収縮力や血管の緊張を高める強心・昇圧薬である。しかし本例の循環障害は、胸腔内圧上昇によって心臓へ戻る血液が減っているために起きており（閉塞性ショック）、心臓を刺激しても送り出す血液そのものが足りない。原因を解除しない限り効果は乏しく、優先すべき処置ではない。
- ×d. 気管支拡張薬吸入
β2刺激薬や抗コリン薬などの気管支拡張薬は、気管支喘息やCOPD（慢性閉塞性肺疾患）による気道狭窄の治療に用いる。本例の呼吸困難は気道の狭窄ではなく、胸腔内の空気によって肺が虚脱していることが原因であり、喘鳴などの閉塞性障害を示す所見もないため無効である。
- ×e. 気管挿管陽圧換気
本例は意識が清明で自発呼吸が保たれ、酸素投与でSpO2も維持されているため、現時点で気管挿管の適応はない。さらに、胸腔ドレナージを行わないまま陽圧換気を始めると、胸膜の破れ目から胸腔内へ送り込まれる空気が増え、緊張性気胸を急速に悪化させる危険がある。気胸患者に陽圧換気が必要な場合は、先に胸腔ドレナージを行っておくのが原則である。
気胸の治療方針
・軽度（肺尖が鎖骨より上にある程度の虚脱）で症状が軽い場合：安静・経過観察。酸素投与は胸腔内空気の吸収を早める。 ・中等度以上、症状が強い場合：胸腔ドレナージ（状況により細径カテーテルによる脱気）。 ・緊張性気胸：臨床的に疑った時点で直ちに脱気する。画像確認のために処置を遅らせてはならない。太い留置針で緊急脱気し、続いて胸腔ドレーンを留置する。穿刺部位は従来、第2肋間鎖骨中線が用いられてきたが、胸壁が厚い成人では針が胸腔に届かないことがあり、第4〜5肋間の中腋窩線付近も推奨されている。 ・再発例、ドレナージ後も空気漏れが続く例（遷延性の空気漏れ）、両側例、血気胸などでは手術（胸腔鏡下ブレブ・ブラ切除術）を検討する。本例のように同側再発と考えられる例は手術の適応となりやすい。
胸腔ドレナージの注意点
・肋間動静脈・神経は肋骨下縁を走るため、肋骨上縁に沿って挿入する。 ・長時間虚脱していた肺を急速に再膨張させると、再膨張性肺水腫を起こすことがある。 ・水封室の呼吸性変動や気泡（エアリーク）の有無で、ドレーンの開通性や空気漏れの持続を評価する。
気胸と陽圧換気
陽圧換気は気道内圧を上げ、胸膜の破れ目から胸腔への空気の流入を増やすため、ドレナージされていない気胸を緊張性気胸に進展させることがある。人工呼吸管理中の急な血圧低下・気道内圧上昇では緊張性気胸を疑う。
POINT
・循環障害（頻脈・血圧低下）を伴う気胸は緊張性気胸として扱い、直ちに脱気・胸腔ドレナージを行う。 ・緊張性気胸は閉塞性ショックであり、カテコラミンなどの薬物治療では改善しない。原因の空気を抜くことが治療である。 ・ドレナージ前の陽圧換気は気胸を悪化させるため禁忌に近い。挿管が必要なら先にドレナージを行う。 ・胸腔ドレーンは第4〜5肋間中腋窩線付近から肋骨上縁に沿って挿入する。