「家族と過ごしたい」に応える一手―NSAIDsで止まらない癌性疼痛とオピオイド

所見の整理

・80歳男性、6か月前に多発転移を伴う肺癌と診断されている。 ・本人は癌への積極的治療を望まず、家族とできるだけ長く一緒にいたいという意思をはっきり示して、在宅療養を続けている。すなわち抗腫瘍治療は行わず、症状緩和を中心とするベストサポーティブケア（BSC：best supportive care）の方針である。 ・1週前から両側胸部の鈍痛と息苦しさがあり、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を処方されたが改善しない。 ・痛みのため食欲は落ちているが、経口摂取は可能である。 ・意識清明、脈拍96/分、血圧110/60 mmHg、呼吸数20/分、SpO2 96％（室内気）で、生命を脅かす呼吸不全や循環不全はない。 ・身長168 cm、体重40 kgでBMIは約14と高度のるい痩があり、癌悪液質の状態が推測される。

考え方

まず緊急性の評価として、酸素化・意識・循環は保たれており、気道確保や人工呼吸を要する状況ではない。次に治療方針は、患者本人の意思（自己決定）を最優先する。本人は抗癌治療を望まず、残された時間を家族と自宅で過ごすことを望んでいるため、医療者の目標は苦痛の緩和と生活の質（QOL：quality of life）の維持である。 現在の最大の苦痛は、NSAIDs（非オピオイド鎮痛薬）で制御できない癌性疼痛と息苦しさである。WHO方式がん疼痛治療法では、非オピオイド鎮痛薬で十分な効果が得られない場合にオピオイドを追加する。さらにモルヒネなどのオピオイドは、がん患者の呼吸困難感を和らげる効果も認められているため、痛みと息苦しさの両方に対して有用である。経口摂取が可能であるので、経口投与で開始するのが原則である。 したがって、ここで行うべき治療はオピオイドの投与である。

WHO方式がん疼痛治療法

鎮痛薬の使い方について、長らく次の5つの基本原則が示されてきた。 (1) by mouth：投与経路は、簡便で患者自身が管理でき自立を損なわない経口を第一とする。 (2) by the clock：痛みが出るたびに使う頓用ではなく、薬効の持続時間に合わせた定時投与で痛みの再燃を防ぐ。突出痛にはレスキュー薬（臨時追加投与）で対応する。 (3) by the ladder：痛みの強さに応じ、除痛ラダーの段階に従って薬剤を選ぶ。 (4) 個別の用量設定：オピオイドには標準量や上限量という考え方がなく、各患者で十分な鎮痛が得られる量まで調整する。 (5) 細部への配慮：副作用対策、患者・家族への説明、効果の再評価などきめ細かな配慮を行う。 なお、2018年のWHOガイドライン改訂では、除痛ラダーは教育上の目安と位置づけられ、基本原則からは外された（4原則）。痛みの強さに応じて、最初から強オピオイドを選択することも許容される。

三段階除痛ラダー

第1段階：非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs、アセトアミノフェン） 第2段階：軽度から中等度の痛みに用いるオピオイド（コデイン、トラマドールなど）＋非オピオイド鎮痛薬 第3段階：中等度から高度の痛みに用いるオピオイド（モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ヒドロモルフォンなど）＋非オピオイド鎮痛薬 各段階で必要に応じて鎮痛補助薬（抗うつ薬、抗てんかん薬、コルチコステロイドなど。特に神経障害性疼痛に用いる）を併用する。

オピオイドの主な副作用

便秘（ほぼ必発、耐性ができにくい→下剤を予防的に併用）、悪心・嘔吐（投与初期に多く、数日〜2週間程度で耐性ができやすい→制吐薬）、眠気、せん妄、呼吸抑制（痛みがある状態で適切に増量すれば臨床上問題となることはまれ）。

がん患者の呼吸困難

低酸素血症がなくても呼吸困難感は生じうる。原因（胸水、貧血、気道狭窄など）への対処が可能なら行い、症状緩和にはモルヒネなどのオピオイドが用いられる。

ベストサポーティブケア（BSC）

抗腫瘍治療を行わず、苦痛の緩和とQOLの維持を目的とした支持療法・緩和ケアに専念する方針。緩和ケアは終末期に限らず、診断時から抗癌治療と並行して提供されるべきものとされる。