見えている眼こそ守れ―硝子体出血の反対側に潜む増殖糖尿病網膜症

所見の整理

・55歳男性。5年間健康診断を受けておらず、糖尿病などの生活習慣病が見逃されていた可能性がある。 ・3か月前から左眼の視力低下が徐々に進み、昨日突然見えなくなった。矯正視力は右1.0、左手動弁（眼前で手を振るとわかる程度）である。 ・左眼は硝子体出血のため眼底が透見できない。 ・右眼の眼底写真（A）：黄斑の耳側に黄白色で境界明瞭な硬性白斑（血管から漏れた脂質・蛋白の沈着）、視神経乳頭近くに境界不明瞭な白色の軟性白斑（綿花様白斑：毛細血管閉塞による神経線維の浮腫）、散在する点状・しみ状の網膜出血を認める。 ・右眼の蛍光眼底造影（B）：多数の点状過蛍光（毛細血管瘤）、造影剤の充盈しない暗い領域（無灌流領域）、および視神経乳頭上の強い蛍光漏出（乳頭上新生血管）を認める。

診断へのプロセス

硝子体出血の多くは、網膜から硝子体へ伸びた脆い新生血管が破綻して起こる。新生血管をきたす代表的疾患には、増殖糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、未熟児網膜症、Eales病などがある。右眼に両眼性の変化として毛細血管瘤・硬性白斑・軟性白斑・網膜出血がみられ、蛍光眼底造影で広い無灌流領域と新生血管を伴うことから、増殖糖尿病網膜症と診断できる。左眼も同じ病態が進行して新生血管から出血し、硝子体出血に至ったと考えられる。

設問の考え方

右眼は視力が保たれ硝子体出血もまだないが、新生血管と無灌流領域があり、放置すれば左眼と同様に硝子体出血や牽引性網膜剝離、血管新生緑内障に進行する危険が高い。網膜の虚血部位は血管内皮増殖因子（VEGF）を産生して新生血管を誘導するため、無灌流領域を中心に網膜光凝固（汎網膜光凝固）を行って虚血網膜の酸素需要を減らし、VEGF産生を抑えて新生血管の退縮と出血の予防を図るのが適切である。あわせて内科で糖尿病の診断と血糖・血圧の管理を開始する必要がある。

糖尿病網膜症の病期（改変Davis分類）と主な所見

・単純網膜症：毛細血管瘤、点状・しみ状出血、硬性白斑、網膜浮腫。治療は血糖・血圧管理と定期的眼科検査。 ・増殖前網膜症：軟性白斑（綿花様白斑）、静脈の数珠状拡張、網膜内細小血管異常（IRMA）、蛍光眼底造影での無灌流領域。無灌流領域に対して網膜光凝固を考慮する。 ・増殖網膜症：網膜・視神経乳頭の新生血管、硝子体出血、増殖膜、牽引性網膜剝離、血管新生緑内障。汎網膜光凝固が基本で、硝子体出血の遷延・牽引性網膜剝離などには硝子体手術を行う。

新生血管の発生機序

高血糖が続くと毛細血管の周皮細胞が脱落し、毛細血管瘤の形成や血管の閉塞が起こる。閉塞した血管の支配域は無灌流（虚血）となり、虚血網膜がVEGFを分泌して新生血管を誘導する。新生血管は脆く、硝子体中に伸びて出血し、線維性増殖膜を形成して網膜を牽引する。虹彩や隅角に新生血管が生じると血管新生緑内障となる。

蛍光眼底造影の見方

フルオレセインを静注して網膜血管を撮影する。毛細血管瘤は点状の過蛍光、無灌流領域は低蛍光（暗く抜けた領域）、新生血管は時間とともに広がる強い蛍光漏出として描出される。

その他の治療

・糖尿病黄斑浮腫：抗VEGF薬の硝子体内注射が第一選択。局所光凝固、ステロイド局所注射、硝子体手術も用いられる。 ・抗VEGF薬は増殖網膜症の新生血管退縮や硝子体手術の補助としても用いられる。

全身管理

糖尿病網膜症は日本における中途失明の主要原因の一つである。急激な血糖改善は一時的に網膜症を悪化させることがあるため、進行した網膜症では眼科と連携して血糖を徐々に下げる。高血圧・脂質異常症の管理も重要である。