祖父の帯状疱疹から2週間―水痘の皮疹は「時間とともに姿を変える」

所見の整理

・2歳男児。前日夜に胸腹部から皮疹が出現し、翌朝から38℃台の発熱。 ・皮疹は直径2～5 mmの紅斑で、顔・体幹・四肢に散在し、一部は水疱を伴う（体幹に多く、紅斑から水疱までの段階が混在している）。 ・同居の祖父が2週前に右頬の帯状疱疹を発症している。

診断へのプロセス

小児の発熱＋発疹の鑑別には、麻疹、風疹、突発性発疹、伝染性紅斑、溶連菌感染症、手足口病、川崎病、EBウイルス感染症などがある。このうち「水疱を含む皮疹が体幹を中心に散在し、紅斑と水疱が同時に見られる」のは水痘に特徴的である。 さらに、帯状疱疹は体内に潜伏していた水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus：VZV）の再活性化であり、その水疱内には感染性のウイルスが含まれる。VZVに免疫のない小児が帯状疱疹患者と接触すると、初感染として水痘を発症しうる。祖父の発症から2週という間隔は、水痘の潜伏期（おおむね2～3週、典型的には約2週）と合致する。以上から本児は水痘と診断できる。

設問の考え方

水痘の個々の皮疹は、紅斑 → 丘疹 → 水疱 → （膿疱）→ 痂皮 の順に、数日の経過で変化していく。新しい皮疹は発症後およそ3～5日間にわたって次々に出現するため、急性期には様々な段階の皮疹が混在するが、新生が止まった後は各皮疹が順に乾燥していく。 本児は皮疹出現の翌日に受診しており、その4日後の再診時は発症からおよそ5～6日目にあたる。この時期には皮疹の新生はほぼ終わり、大部分の皮疹が水疱の段階を過ぎて痂皮化していると考えられる。

水痘の概要

・病原体：水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV、ヒトヘルペスウイルス3型）の初感染による。 ・感染経路：空気感染（飛沫核感染）、飛沫感染、接触感染。感染力は非常に強い。帯状疱疹患者の水疱内容からも感染しうる。 ・潜伏期：おおむね2～3週（典型的には約14～16日）。 ・症状：発熱と、体幹を中心に顔・頭皮・四肢へ広がる瘙痒を伴う発疹。頭皮や口腔粘膜にも出現する。紅斑→丘疹→水疱→痂皮と変化し、新旧の皮疹が混在するのが特徴（麻疹・風疹のように一斉に同じ段階をたどらない）。 ・合併症：皮膚の細菌二次感染、肺炎、小脳失調・脳炎など。免疫不全者や成人、新生児では重症化しやすい。 ・治療：健常児では対症療法が中心だが、抗ウイルス薬（アシクロビル、バラシクロビル）が用いられる。解熱にアスピリンを使うとReye症候群のリスクがあるため避け、アセトアミノフェンを用いる。 ・予防：生ワクチンが2014年から定期接種（2回接種）となっている。 ・学校保健安全法：第二種感染症であり、すべての発疹が痂皮化するまで出席停止。

帯状疱疹との関係

初感染後、VZVは知覚神経節に潜伏し、加齢や免疫低下で再活性化すると、神経支配領域（皮節）に沿った片側性の帯状の水疱を生じる（帯状疱疹）。帯状疱疹患者から、免疫のない人に水痘が伝播することがある。