下痢のあとに箸が持てない―反射消失と蛋白細胞解離が示すGuillain-Barré症候群
第108回医師国家試験 B問題 第59問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，59～61の問いに答えよ。 22歳の男性。全身の筋力低下のため搬入された。 現病歴：5日前に下痢と悪心とがあった。昨日の起床時に歯ブラシをしっかり握れず，朝食時には箸を使えなかった。昼には両腕を持ち上げることができなくなり，夕食時には舌がもつれて話しにくく，むせるようになった。今朝は起き上がれず，母親が救急車を要請し，即日入院となった。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：大学4年生。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長168 cm，体重63 kg。体温36.8℃。脈拍64/分，整。血圧150/96 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。認知機能に異常を認めない。両眼の睫毛徴候を認め，鼻唇溝は浅く，口笛を吹くまねができない。構音はやや不明瞭で，軽度の嚥下障害を認める。顔面の感覚には異常を認めない。臥位での頭部挙上ができない。徒手筋力テストで上肢は1～2に低下し，下肢も3に低下している。握力は両側0 kgである。上下肢とも筋萎縮と感覚障害とを認めない。腱反射は上下肢とも消失し，病的反射を認めない。自力歩行はできない。排尿と排便とに異常を認めない。 検査所見：尿所見と血液所見とに異常を認めない。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL，アルブミン3.9 g/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 33 IU/L，ALT 26 IU/L，CK 86 IU/L（基準30～140），尿素窒素18 mg/dL，クレアチニン0.8 mg/dL，血糖86 mg/dL，Na 138 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 97 mEq/L。CRP 0.8 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）に異常を認めない。呼吸機能検査：％VC 73.1％，FEV1％ 94.5％。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。脳脊髄液所見：初圧155 mmH2O（基準70～170），細胞数2/mm3（基準0～2）（単核球100％），蛋白83 mg/dL（基準15～45），糖69 mg/dL（基準50～75）。
この患者の筋力低下の原因はどれか。
- a.脚気
- b.ペラグラ
- c.重症筋無力症
- d.周期性四肢麻痺
- e.Guillain-Barré症候群
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
下痢などの先行感染から数日〜数週後に、左右対称性の弛緩性麻痺が急速に進行し、腱反射が消失していればGuillain-Barré症候群を第一に考えます。両側顔面神経麻痺や球麻痺を伴うことがあり、髄液では細胞数が正常で蛋白のみが上昇する蛋白細胞解離が特徴的で、Campylobacter jejuni感染後には感覚障害の乏しい軸索型が多くみられます。腱反射が保たれ易疲労性や眼症状があれば重症筋無力症、血清K異常と発作の反復があれば周期性四肢麻痺、感覚優位で亜急性ならビタミンB1欠乏と、反射・経過・電解質・髄液の組み合わせで鑑別を進めます。呼吸筋麻痺と自律神経障害が主な死因となるため、肺活量と心電図の監視が欠かせず、治療には免疫グロブリン大量静注療法や血漿浄化療法が用いられます。急性弛緩性麻痺を病変部位から系統立てて絞り込む考え方は、神経救急の診療で直接役立つ力になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・経過: 22歳の男性で、5日前に下痢と悪心という消化管感染を思わせる症状が先行している。その後、昨日の起床時から手指の把持障害（歯ブラシ・箸が使えない）→昼には上肢挙上不能→夕方には構音障害・むせ→今朝は起き上がれない、と1日単位で急速に進行する筋力低下が出現した。 ・脳神経: 睫毛徴候（強く閉眼させても睫毛が瞼に隠れきらず外に見える徴候で、眼輪筋の筋力低下を示す）が両側にあり、鼻唇溝が浅く、口笛のまねができないことから両側性の顔面神経麻痺がある。構音障害と嚥下障害は舌咽・迷走・舌下神経領域の障害、すなわち球麻痺を示す。顔面の感覚は保たれている。 ・四肢・体幹: 頸部屈筋（頭部挙上不能）、上肢（徒手筋力テストMMT 1〜2、握力0 kg）、下肢（MMT 3）に及ぶ全身性の筋力低下で、上肢の方が重い。筋萎縮はない（発症早期であるため）。 ・反射: 腱反射は上下肢とも消失し、Babinski徴候などの病的反射はない。上位運動ニューロン（錐体路）ではなく、下位運動ニューロン〜末梢神経の障害を示す。 ・感覚障害・膀胱直腸障害はない。 ・呼吸: ％VC（予測肺活量に対する実測肺活量の割合）が73.1％と拘束性の低下を示す一方、FEV1％は正常であり、呼吸筋の筋力低下が始まっていると考えられる。血圧150/96 mmHgとやや高く、自律神経障害の関与もありうる。 ・検査: CKは正常で筋炎などの筋疾患は考えにくい。血清Kは4.4 mEq/Lで正常。脳脊髄液は細胞数正常（2/mm3）で蛋白のみ83 mg/dLと上昇しており、蛋白細胞解離を示す。
診断へのプロセス
急性に進行する左右対称性の弛緩性四肢麻痺に、両側顔面神経麻痺・球麻痺を伴い、腱反射が消失している。上位運動ニューロン徴候はなく、筋原性を示すCK上昇もないことから、末梢神経（多発根神経炎）の障害と考えられる。先行する消化管感染（Campylobacter jejuniが代表的）、発症から数日で症状がピークに向かう急性経過、脳脊髄液の蛋白細胞解離はいずれもGuillain-Barré症候群（GBS）に典型的である。感覚障害がほとんどない純粋運動型である点は、C. jejuni感染後に多い軸索型（急性運動性軸索型ニューロパチー、AMAN）を示唆する。
設問の考え方
四肢の急性弛緩性麻痺をきたす疾患として、ビタミン欠乏症、神経筋接合部疾患、電解質異常に伴う周期性四肢麻痺などが鑑別に挙がる。これらを、先行感染・腱反射・脳神経障害・血清K・脳脊髄液所見の組み合わせで絞り込めるかが問われている。
選択肢考察
- ×a. 脚気
脚気はビタミンB1（チアミン）欠乏症である。末梢神経障害（乾性脚気）は下肢遠位から始まる感覚障害（しびれ・異常感覚）優位の感覚運動性ニューロパチーで、数週〜数か月の亜急性の経過をとる。高拍出性心不全や浮腫を伴う型（湿性脚気）もある。本例は1日単位で進行し、感覚障害がなく、上肢優位で顔面・球筋まで障害される純粋運動性の麻痺であり、偏食・アルコール多飲などの背景もないため合わない。心電図・胸部エックス線写真に異常がないことも湿性脚気を支持しない。
- ×b. ペラグラ
ペラグラはナイアシン（ニコチン酸）またはその前駆体であるトリプトファンの欠乏症で、日光曝露部の皮膚炎（dermatitis）、下痢（diarrhea）、認知症（dementia）の3Dを特徴とし、放置すれば死亡（death）に至る。本例には皮膚病変も認知機能障害もなく、急性の弛緩性四肢麻痺と腱反射消失を主徴とする病像とは一致しない。
- ×c. 重症筋無力症
重症筋無力症は、アセチルコリン受容体などに対する自己抗体による神経筋接合部の疾患で、眼瞼下垂・複視で始まることが多く、筋力低下は反復運動で増悪し休息で回復する易疲労性と、夕方に悪化する日内変動が特徴である。神経筋接合部の障害であるため腱反射は通常保たれ、脳脊髄液も正常である。本例は眼症状を欠き、腱反射が消失し、脳脊髄液で蛋白細胞解離を示すため否定的である。なお感染は重症筋無力症の増悪（クリーゼ）の誘因になりうるが、本例では上記の所見が決め手となる。
- ×d. 周期性四肢麻痺
周期性四肢麻痺は、低K血症（甲状腺中毒性・家族性など）や高K血症に伴って弛緩性四肢麻痺の発作を繰り返す疾患である。若年男性・発作時の腱反射低下という点は本例と重なるが、本例では血清Kが4.4 mEq/Lと正常であり、通常は障害されない顔面筋・球筋の麻痺があること、脳脊髄液の蛋白上昇があること、過去に同様の発作歴がないことから否定的である。
- ○e. Guillain-Barré症候群
先行する下痢（Campylobacter jejuniなどの腸管感染が代表的）から数日後に、急速に進行する左右対称性の弛緩性四肢麻痺を生じ、両側顔面神経麻痺・球麻痺を伴い、腱反射が消失している。CKは正常で上位運動ニューロン徴候もなく、脳脊髄液で細胞数正常・蛋白上昇の蛋白細胞解離を認める。これらはすべてGuillain-Barré症候群に合致する。感覚障害を欠く純粋運動型である点も、C. jejuni感染後に多い病型と整合する。
Guillain-Barré症候群（GBS）の概要
・先行感染後に、末梢神経（神経根〜末梢神経）に対する自己免疫反応が起こって生じる急性の多発根神経炎である。約2/3に1〜4週前の先行感染（上気道炎や下痢）がみられる。 ・先行病原体: Campylobacter jejuni（下痢）、サイトメガロウイルス、Epstein-Barrウイルス、Mycoplasma pneumoniae、Zikaウイルスなど。 ・機序: C. jejuniの菌体表面のリポオリゴ糖が神経のガングリオシド（GM1、GD1aなど）と似た構造をもつため、交差反応する抗体が作られる（分子相同性）。抗ガングリオシド抗体は診断の参考になる。 ・病型: 脱髄型（急性炎症性脱髄性多発ニューロパチー、AIDP）と軸索型（急性運動性軸索型ニューロパチー AMAN、急性運動感覚性軸索型ニューロパチー AMSAN）。欧米ではAIDPが多いが、日本を含むアジアでは軸索型の比率が高い。亜型に、外眼筋麻痺・運動失調・腱反射消失を三徴とするFisher症候群（抗GQ1b抗体）がある。 ・症状: 下肢から上行することが多い左右対称性の弛緩性麻痺、腱反射の低下・消失。顔面神経麻痺（両側性が多い）、球麻痺、呼吸筋麻痺、自律神経障害（不整脈、血圧変動）を伴いうる。感覚障害は運動障害に比べ軽いことが多い。 ・経過: 発症後2〜4週以内に症状がピークに達し（4週以内が原則）、その後回復に向かう単相性の経過をとる。多くは回復するが、後遺症や死亡例もある。 ・検査: 脳脊髄液の蛋白細胞解離（細胞数は正常〜軽度増加、蛋白上昇）は発症1週以降に明瞭になることが多く、発症早期には蛋白が正常のこともある。神経伝導検査で脱髄または軸索障害の所見を確認する。 ・注意: 呼吸筋麻痺による呼吸不全と、自律神経障害による致死的不整脈が主な死因となるため、肺活量と心電図の監視が必要である。
急性弛緩性四肢麻痺の鑑別の手がかり
・腱反射消失＋脳脊髄液蛋白細胞解離 → GBS ・易疲労性・日内変動・眼症状＋腱反射正常 → 重症筋無力症 ・血清Kの異常＋発作の反復 → 周期性四肢麻痺 ・CK上昇・筋痛 → 筋炎、横紋筋融解症 ・病的反射・感覚レベル・膀胱直腸障害 → 脊髄障害
POINT
・先行感染（特に下痢）＋急性進行性の左右対称性弛緩性麻痺＋腱反射消失 → Guillain-Barré症候群を考える。 ・脳脊髄液の蛋白細胞解離（細胞数正常、蛋白上昇）が特徴的である。 ・両側顔面神経麻痺・球麻痺・呼吸筋麻痺を合併しうるため、％VCの低下に注意する。 ・C. jejuni感染後は純粋運動型の軸索型（AMAN）が多く、抗GM1抗体などの抗ガングリオシド抗体と関連する。 ・重症筋無力症は腱反射が保たれ易疲労性がある、周期性四肢麻痺は血清K異常を伴う、という点で区別する。