足先から忍び寄るしびれ―放置された糖尿病が神経に刻む「靴下型」のサイン

所見の整理

・45歳男性。10年前に高血糖を指摘されたまま放置しており、少なくとも10年程度の罹病期間をもつ糖尿病と考えられる。 ・血糖212mg/dL、HbA1c 9.6%と血糖コントロールは明らかに不良である。 ・尿糖3＋は高血糖による糖排泄、尿蛋白＋は糖尿病関連腎臓病（糖尿病性腎症）の合併を示唆する。ケトン体は陰性で、ケトアシドーシスのような急性代謝失調はない。 ・主訴の「起立時のめまい」は起立性低血圧、すなわち自律神経障害を疑わせる症状である。 ・「夜間のこむら返り（有痛性筋痙攣）」は脱水・電解質異常・腎疾患など多くの原因で起こるが、糖尿病神経障害では比較的早い時期からみられる症状として知られる。

診断の考え方

長期間放置された糖尿病に、腎症を思わせる蛋白尿、自律神経症状（起立性低血圧）、こむら返りが揃っている。細小血管合併症（神経障害・網膜症・腎症）が進行している状態と考えられ、これらを一元的に説明できるのは糖尿病神経障害である。最も頻度が高い病型は、左右対称に足先から始まる遠位対称性多発神経障害（distal symmetric polyneuropathy：DSPN）である。

設問へのアプローチ

DSPNは長さ依存性（length-dependent）の軸索障害であり、最も長い神経線維の末端、つまり足先から障害が始まり、進行すると靴下型（さらに手袋・靴下型）に上行して広がる。したがって神経診察では、 ・足先・足底の感覚低下（触覚・痛覚・温度覚） ・足関節内果（くるぶし）での振動覚低下 ・アキレス腱反射の低下〜消失 が左右対称に出現すると予想される。これに対し、片側性の所見や、腱反射の亢進のような上位運動ニューロン徴候は糖尿病神経障害の典型像から外れる。

糖尿病神経障害の分類

・多発神経障害：遠位対称性多発神経障害（DSPN、感覚・運動神経障害）と自律神経障害。最も頻度が高い。 ・単神経障害：動眼神経麻痺などの脳神経障害、手根管症候群などの絞扼性障害、体幹の神経根障害など。急性発症で非対称性のことが多い。 ・糖尿病性筋萎縮症（腰仙部神経根神経叢障害）：大腿部の痛みと非対称性の近位筋萎縮・筋力低下をきたすまれな病型。

DSPNの経過と線維の種類

・早期には小径線維（無髄C線維・薄い有髄Aδ線維）が障害されやすく、しびれ・痛み・温痛覚低下、自律神経症状として現れる。 ・大径有髄線維（Aα・Aβ）が障害されると、振動覚・位置覚低下、腱反射低下が加わる。 ・腱反射や振動覚、神経伝導検査（伝導速度・振幅）は主に大径有髄線維の機能を反映するため、小径線維のみが障害されている段階では異常が出にくい。この段階では温痛覚の低下や自律神経症状の有無が診断の手がかりとなる。 ・進行すると筋萎縮・筋力低下、感覚性運動失調がみられることもある。

自律神経障害の主な症状

起立性低血圧、安静時頻脈・心拍変動の低下、無痛性心筋虚血、胃不全麻痺、下痢・便秘、発汗異常、神経因性膀胱、勃起障害、無自覚性低血糖など。

糖尿病神経障害の簡易診断基準（糖尿病性神経障害を考える会）の要点

糖尿病神経障害以外の原因を除外したうえで、①両側性の自覚症状、②両側アキレス腱反射の低下・消失、③両側内果振動覚の低下（C128音叉で10秒以下）のうち2項目以上を満たせば神経障害ありとする。