右の脳が傷つくと「左の世界」が消える―心原性脳塞栓症のあとに残る半側空間無視

所見の整理

・76歳男性。椅子に座ってお茶を飲んでいる最中に、突然崩れ落ちるように発症している（活動時の突発発症）。 ・高血圧と心房細動を指摘されていたが未治療である。特に心房細動に対する抗凝固療法が行われていない。 ・意識レベルJCS II-10（普通の呼びかけで容易に開眼する程度の障害）、左片麻痺を認める。 ・発症3時間後の頭部MRI拡散強調像（DWI）で、右中大脳動脈（MCA）の灌流域に広範な高信号域を認める。

診断へのプロセス

突然発症の意識障害と片麻痺から、まず脳卒中を考える。未治療の心房細動があり、左心房内にできた血栓が遊離して脳動脈を閉塞する心原性脳塞栓症の危険が高い状態である。心原性脳塞栓症は、日中の活動時に突発し、発症時から症状が完成していることが多い点が特徴である。DWIは発症早期の脳梗塞を鋭敏にとらえる撮像法で、右MCA領域に皮質を含む広範な梗塞巣が描出されている。以上から、右中大脳動脈領域の心原性脳塞栓症と診断できる。

設問への考え方

1か月後、すなわち急性期を過ぎて残る巣症状（大脳の特定部位の障害による症状）を問う問題である。考えるべきポイントは「病変が右半球（多くの人にとって非優位半球）で、MCA領域の皮質、特に頭頂葉を含む」という点である。 ・右利きの人の大部分（95%以上）、左利きの人でも多く（6〜7割程度）では言語中枢が左半球にある。したがって右半球病変では、失語や、それに関連する読字・書字・復唱の障害は通常起こらない。 ・右（非優位側）頭頂葉の障害で起こる代表的な症状は、左半側空間無視、病態失認、着衣失行などである。 選択肢のうち右半球病変の症状に当たるのは、左側にあるものを食べない（左半側空間無視）である。

心原性脳塞栓症の特徴

・原因：心房細動（最多）、心筋梗塞後の壁在血栓、弁膜症、人工弁、感染性心内膜炎など。 ・発症：日中の活動時に突発し、発症直後から症状が完成していることが多い。 ・画像：皮質を含む広範な梗塞となりやすく、主幹動脈（特にMCA）の閉塞が多い。閉塞した血栓が溶けて再開通した際に出血性梗塞を起こすことがある。 ・再発予防：抗凝固療法（直接経口抗凝固薬〈DOAC〉やワルファリン）を行う。

中大脳動脈領域梗塞の症状（左右共通）

・対側の片麻痺（上肢・顔面優位）、対側の感覚障害、同名半盲や同名四分盲、病変側への共同偏視。

左（優位）半球病変に特徴的な症状

・失語（Broca失語、Wernicke失語、伝導失語、全失語など） ・Gerstmann症候群（失書、失算、左右識別障害、手指失認）：左角回 ・観念運動失行、観念失行：左頭頂葉

右（非優位）半球病変に特徴的な症状

・左半側空間無視 ・病態失認（片麻痺があることを認めない） ・着衣失行（服をうまく着られない） ・地誌的失見当（よく知った場所で道に迷う）

半側空間無視の評価

線分二等分試験（線の中点が右にずれる）、線分抹消試験（左側の線を見落とす）、模写（絵の左半分を描き落とす）などで評価する。左半側空間無視は右半球病変で生じやすく、左半球病変による右半側空間無視より頻度が高く、重度で残存しやすい。