硬くて境界不明瞭なしこり―乳癌を疑ったら「超音波」と「針生検」へ

所見の整理

・64歳女性。乳がん検診のマンモグラフィ（乳房X線撮影）で異常を指摘された。 ・左乳房に長径約2 cmの腫瘤を触れる。境界が不明瞭で硬く、圧痛はない。 ・乳頭からの分泌物はない。 ・マンモグラムでは左乳房に腫瘤影を認め、辺縁から放射状に伸びる棘状の突起（スピキュラ）を伴う。

診断へのプロセス

閉経後の年代に発見された、硬く、境界不明瞭で、痛みのない腫瘤は乳癌を強く疑う典型像である。癌細胞が周囲の組織へ浸潤し、間質の線維化（desmoplastic reaction）を引き起こすため、触診では硬く周囲との境目がはっきりしない腫瘤として触れ、マンモグラフィではスピキュラとして描出される。スピキュラを伴う腫瘤はマンモグラフィのカテゴリー分類で悪性の可能性が高い所見（カテゴリー5相当）とされる。 一方、線維腺腫は若年者に多く、弾性硬で表面平滑・可動性良好であり、本例とは合わない。また乳頭分泌がないことから、乳頭分泌を契機に見つかることの多い乳管内乳頭腫や乳管内に限局した非浸潤癌を積極的に疑う状況ではない。 以上から、浸潤性乳癌を最も疑う。

設問の考え方

乳癌が疑われた場合の標準的な診断手順は、①視診・触診、②画像診断（マンモグラフィと乳房超音波検査の組み合わせ）、③経皮的針生検による病理学的確定診断、である。確定診断が得られた後に、手術術式や薬物療法を決めるための広がり診断（造影MRIによる乳房内進展範囲の評価）や、病期に応じた遠隔転移検索（CT、骨シンチグラフィなど）へと進む。 本例はマンモグラフィで異常が見つかり触診で腫瘤を確認した段階であるから、次に行うべきは超音波検査による腫瘤の詳細な評価と、針生検による組織学的確定診断である。

乳癌の疫学と危険因子

乳癌は日本人女性で罹患数が最も多い癌であり、罹患率は40歳代後半と60歳代にピークがある。危険因子には、初経年齢が早い・閉経年齢が遅い・未産・初産年齢が高い・授乳歴がないといったエストロゲン曝露期間の長さに関わる因子、閉経後の肥満、飲酒、乳癌の家族歴、BRCA1/2遺伝子の病的バリアントなどがある。好発部位は乳房の外側上部（C領域）である。

乳房腫瘤の鑑別の目安

・乳癌：中高年、硬い、境界不明瞭、可動性不良、皮膚のえくぼ症状（dimpling）や乳頭陥凹を伴うことがある。 ・線維腺腫：10〜30歳代、弾性硬、境界明瞭で表面平滑、可動性良好。 ・乳腺症：30〜40歳代、両側性・多発性の硬結、月経周期に伴う痛みや大きさの変化。 ・乳管内乳頭腫：乳頭分泌（しばしば血性）で気付かれる。 ・葉状腫瘍：急速に増大する大きな腫瘤。

マンモグラフィの悪性所見

腫瘤では、スピキュラを伴うもの、辺縁が微細分葉状・不明瞭なもの。石灰化では、微細線状・分枝状、区域性・線状に分布する多形性石灰化。そのほか、構築の乱れ（乳腺の正常構造のゆがみ）も悪性を疑う所見である。所見はカテゴリー1（異常なし）〜5（悪性）に分類され、カテゴリー3以上が精密検査の対象となる。

乳癌の診断から治療までの流れ

①問診・視触診 → ②マンモグラフィ＋超音波検査 → ③針生検（組織診）による確定診断とサブタイプ（ホルモン受容体、HER2、Ki-67）の評価 → ④造影MRIによる乳房内の広がり診断 → ⑤病期に応じてCT、骨シンチグラフィ、PET-CTなどで遠隔転移検索 → ⑥手術・薬物療法・放射線療法の組み合わせを決定。

乳管造影・乳管内視鏡の位置付け

乳頭分泌がある症例で乳管内病変を評価する検査である。分泌物の細胞診や潜血反応、CEA（癌胎児性抗原）測定と組み合わせて用いられる。