いびき・無呼吸・日中の眠気―睡眠薬では解決しない「眠れない」の正体

所見の整理

・58歳男性。2年前から熟睡感がなく、日中の強い疲労感と居眠り、仕事の能率低下がある（日中の過剰な眠気）。 ・妻の話では、同じ頃から夜間の大きないびきと呼吸停止のエピソードがある。 ・抑うつ気分や不安はなく、うつ病や不安障害による不眠は考えにくい。 ・身長165 cm、体重90 kgで、BMI（体格指数）＝90÷1.65²≒33と高度の肥満である。 ・血圧140/88 mmHgとⅠ度高血圧に相当する。 ・咽喉頭に異常はなく、扁桃肥大や腫瘍など局所の器質的狭窄は認めない。 ・ポリソムノグラフィ（睡眠中の脳波・眼球運動・筋電図・鼻口の気流・胸腹部の呼吸運動・SpO2などを同時記録する検査）で無呼吸指数48/時と著明に高い。

診断へのプロセス

いびき、目撃された呼吸停止、日中の眠気という3つがそろった中年の肥満男性であり、睡眠時無呼吸症候群（SAS：sleep apnea syndrome）を疑う典型的な病歴である。ポリソムノグラフィで1時間当たりの無呼吸が48回と基準（5未満）を大きく超えており、診断は確定的である。 睡眠時無呼吸には、上気道が物理的に閉塞する閉塞性（OSA）と、呼吸中枢からの指令が途絶える中枢性（CSA）がある。本例は高度肥満といびきを伴っており、首回りや咽頭周囲への脂肪沈着によって睡眠中に上気道が虚脱する閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）と考えられる。重症度は無呼吸低呼吸指数（AHI）で5以上15未満が軽症、15以上30未満が中等症、30以上が重症とされ、本例は重症に相当する。高血圧もOSASに伴う交感神経の亢進などが関与している可能性がある。

設問の考え方

OSASの治療の基本は、睡眠中に狭くなる上気道を開いた状態に保つことである。原因である肥満への対策（減量）、陽圧で気道を広げる持続的気道陽圧法（CPAP）、下顎を前方に保持して気道を広げる口腔内装具が該当する。一方、気道を閉塞させやすくする薬剤は避ける必要がある。

睡眠時無呼吸症候群（SAS）の定義

無呼吸は、口と鼻の気流が10秒以上停止する状態をいう。低呼吸は、気流が一定以上低下し、それにSpO2低下や覚醒反応を伴う状態をいう。1時間当たりの無呼吸と低呼吸の合計をAHI（apnea hypopnea index）とよび、AHI 5以上で日中の眠気などの症状を伴うものをSASとする。

閉塞性と中枢性

・閉塞性（OSA）：上気道の閉塞による。無呼吸中も胸腹部の呼吸運動は続き、胸と腹が逆方向に動く奇異性運動がみられる。SASの大部分を占める。原因は肥満、小顎症・下顎後退などの顎顔面形態、扁桃肥大・アデノイド（小児に多い）、巨舌など。 ・中枢性（CSA）：呼吸中枢からの指令が途絶えるため、無呼吸中は呼吸運動自体が停止する。心不全に伴うチェーン・ストークス呼吸、脳血管障害、オピオイド使用などでみられる。

症状と合併症

いびき、目撃された無呼吸、日中の過剰な眠気、熟睡感の欠如、起床時の頭痛、夜間頻尿、集中力の低下など。眠気の評価にはエプワース眠気尺度（ESS）が用いられる。居眠り運転による交通事故の危険が高い。合併症として、高血圧（特に治療抵抗性高血圧）、心房細動などの不整脈、虚血性心疾患、心不全、脳卒中、2型糖尿病などが多い。反復する低酸素血症と再酸素化による酸化ストレス、交感神経系の亢進、胸腔内の強い陰圧による心負荷などが関与する。

検査

自宅で行える簡易検査（携帯型装置による呼吸・SpO2の記録）でスクリーニングし、入院でのポリソムノグラフィで確定診断と重症度判定を行うのが一般的である。

治療のまとめ

・生活習慣の改善：減量、就寝前の飲酒・睡眠薬を避ける、側臥位で寝る（仰臥位で舌根沈下が起こりやすい）、禁煙。 ・CPAP：中等症〜重症の第一選択。 ・口腔内装具：軽症〜中等症、CPAPが使えない例。 ・外科治療：扁桃肥大・アデノイドがある例（特に小児）では扁桃摘出術・アデノイド切除術が有効。口蓋垂軟口蓋咽頭形成術（UPPP）、顎顔面の手術なども選択肢となる。