手の甲の紅斑が語る筋の炎症―皮膚筋炎と自己抗体の「対応表」
第108回医師国家試験 A問題 第50問
国試問題にチャレンジ
42歳の女性。顔面と四肢の皮疹および易疲労感を主訴に来院した。1か月前から顔面と四肢とに紅斑が出現した。2週前から易疲労感があり，軽度ではあるが四肢の近位に筋肉痛も自覚していた。意識は清明。身長158 cm，体重64 kg。体温37.4℃。脈拍72/分，整。血圧138/82 mmHg。呼吸数16/分。顔面と四肢伸側に紅斑を認める。尿所見：蛋白（－），糖（－）。赤沈58 mm/1時間。血液所見：赤血球380万，Hb 10.8 g/dL，Ht 36％，白血球9,400，血小板32万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL，アルブミン2.8 g/dL，AST 112 IU/L，ALT 38 IU/L，LD 620 IU/L（基準176～353），ALP 256 IU/L（基準115～359），γ-GTP 32 IU/L（基準8～50），CK 320 IU/L（基準30～140），尿素窒素24 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 0.8 mg/dL。右手背の写真を別に示す。 この疾患に最も特異度が高い自己抗体はどれか。
- a.抗Jo-1抗体
- b.抗dsDNA抗体
- c.抗セントロメア抗体
- d.抗カルジオリピン抗体
- e.抗トポイソメラーゼⅠ抗体
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
近位筋の症状に、CK・AST・LDの上昇（ALTやALP・γ-GTPは正常）という筋逸脱酵素のパターンがあり、手指関節伸側のGottron丘疹や顔面の紅斑を伴えば皮膚筋炎を考えます。選択肢の中で筋炎に特異的な自己抗体は抗Jo-1抗体（抗ARS抗体の一つ）で、陽性例は間質性肺炎・関節炎・機械工の手などを伴う抗ARS抗体症候群を呈しやすいのが特徴です。抗dsDNA抗体はSLE、抗セントロメア抗体は限局皮膚硬化型強皮症、抗トポイソメラーゼⅠ抗体はびまん皮膚硬化型強皮症、抗カルジオリピン抗体は抗リン脂質抗体症候群に対応します。皮膚筋炎では抗MDA5抗体と急速進行性間質性肺炎、抗TIF1-γ抗体と悪性腫瘍など、抗体ごとに注意すべき合併症が異なります。膠原病と自己抗体の対応を整理しておくことは、診断だけでなく合併症の予測と管理にも直結します。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・42歳女性。1か月前から顔面と四肢に紅斑、2週前から易疲労感と軽い四肢近位部の筋肉痛がある。 ・微熱（37.4℃）、赤沈亢進（58 mm/1時間）、CRP軽度上昇があり、軽度の全身性炎症がうかがえる。 ・軽度の正球性貧血（Hb 10.8 g/dL、MCV＝Ht/赤血球数≒95 fL）と低アルブミン血症（2.8 g/dL）は、慢性炎症を反映していると考えられる。 ・CK 320 IU/Lと上昇している。ASTが112 IU/Lと高いのにALTは38 IU/Lと正常で、LDも620 IU/Lと上昇している。ALPとγ-GTPは正常である。ASTとLDは肝臓だけでなく骨格筋にも多く含まれるため、肝胆道系酵素が正常でAST優位、CK上昇を伴うというパターンは、肝障害ではなく筋細胞の破壊（筋逸脱酵素の上昇）を示す。 ・右手背の写真では、手指関節（MP関節・PIP関節）の伸側に角化を伴う隆起した紅斑がみられ、Gottron丘疹／Gottron徴候に相当する。顔面の紅斑はヘリオトロープ疹、四肢伸側の紅斑は肘や膝のGottron徴候と考えられる。
診断へのプロセス
近位筋の症状と筋逸脱酵素の上昇があり、炎症性筋疾患（特発性炎症性筋疾患）が疑われる。そのうえで皮膚筋炎に特有の皮疹（Gottron徴候、顔面の紅斑）を伴うことから、皮膚筋炎（DM：dermatomyositis）と診断できる。紅斑と易疲労感だけをみると全身性エリテマトーデス（SLE）も鑑別に挙がるが、SLEの蝶形紅斑は手指関節の伸側を避ける傾向があり、関節伸側に選択的に出るGottron徴候とは分布が異なる。CK上昇という筋炎の所見も皮膚筋炎を支持する。確定には筋MRI、筋電図、筋生検、筋炎関連の自己抗体検査を行う。また皮膚筋炎は間質性肺疾患と悪性腫瘍を合併しやすいため、胸部CTや悪性腫瘍の検索も欠かせない。
設問の考え方
選択肢のうち、多発性筋炎・皮膚筋炎（炎症性筋疾患）に特異的な自己抗体は抗Jo-1抗体だけである。ほかは全身性エリテマトーデス、全身性強皮症、抗リン脂質抗体症候群に特徴的な抗体であり、選択肢の中では抗Jo-1抗体が最も特異度が高い。なお抗Jo-1抗体の陽性率は筋炎全体の20〜30%程度で、皮膚筋炎よりも多発性筋炎でやや多い。皮膚筋炎により特異的な抗体として抗Mi-2抗体、抗MDA5抗体、抗TIF1-γ抗体、抗NXP2抗体などが知られているが、本問の選択肢には含まれない。
選択肢考察
- ○a. 抗Jo-1抗体
抗Jo-1抗体は、ヒスチジンを転移RNA（tRNA）に結合させる酵素（ヒスチジルtRNA合成酵素）に対する自己抗体で、多発性筋炎・皮膚筋炎に特異度が高い。陽性率は筋炎全体の20〜30%程度と高くはないが、他の膠原病ではほとんど検出されないため、診断的価値は大きい。抗Jo-1抗体を含むアミノアシルtRNA合成酵素に対する抗体（抗ARS抗体）が陽性の例は、間質性肺炎、多関節炎、Raynaud現象、機械工の手（mechanic's hand：手指側面の角化・亀裂）、発熱を高率に伴い、抗ARS抗体症候群と呼ばれる。特に間質性肺炎の合併が多いため、陽性例では肺の評価が重要である。選択肢の中で本疾患に最も特異的な抗体である。
- ×b. 抗dsDNA抗体
二本鎖DNAに対する抗体で、全身性エリテマトーデス（SLE）に特異度が高い。抗体の量は病気の勢い、特にループス腎炎の活動性とよく相関する。本例は顔面紅斑があるもののGottron徴候とCK上昇がそろっており、SLEよりも皮膚筋炎が考えられる。尿蛋白も陰性である。
- ×c. 抗セントロメア抗体
染色体のセントロメア（動原体）に対する抗体で、全身性強皮症のうち皮膚の硬化が手指や前腕など四肢の末梢にとどまる限局皮膚硬化型、特にCREST症候群（皮下石灰化、Raynaud現象、食道の運動障害、手指硬化、毛細血管拡張）で陽性となる。進行は比較的緩やかだが、長い経過の後に肺高血圧症を合併することがある。原発性胆汁性胆管炎でも陽性になることがある。本例には皮膚硬化やRaynaud現象の記載はない。
- ×d. 抗カルジオリピン抗体
抗リン脂質抗体の一つで、ループスアンチコアグラントや抗β2グリコプロテインI抗体とともに抗リン脂質抗体症候群（APS）の診断に用いられる。APSでは動脈・静脈の血栓症や、習慣流産などの妊娠合併症を起こす。SLEに合併することも多い。梅毒の検査で用いる脂質抗原もカルジオリピンであり、梅毒血清反応の生物学的偽陽性の原因にもなる。本例の筋炎と皮疹の説明にはならない。
- ×e. 抗トポイソメラーゼⅠ抗体
抗Scl-70抗体とも呼ばれ、全身性強皮症、特に皮膚硬化が体幹や上腕・大腿にまで広がるびまん皮膚硬化型に特異的である。間質性肺疾患の合併が多く、予後不良の傾向がある。本例には皮膚硬化の所見がなく、皮膚筋炎を示す抗体ではない。
皮膚筋炎・多発性筋炎の概要
・骨格筋を中心に炎症が起こる自己免疫疾患で、特有の皮疹を伴うものを皮膚筋炎、伴わないものを多発性筋炎という。女性に多く、小児期と中高年に発症のピークがある。 ・症状：体幹に近い筋（頸部・肩・腰・大腿など）の対称的な筋力低下（階段昇降、しゃがんだ状態からの立ち上がり、髪をとかす動作が難しくなる）、筋痛、嚥下障害、発熱、関節痛など。 ・皮膚所見：ヘリオトロープ疹（上眼瞼の紫紅色の浮腫性紅斑）、Gottron丘疹（手指関節伸側の角化性丘疹）、Gottron徴候（肘・膝・手指関節など関節伸側の紅斑）、Vネック徴候（前胸部の紅斑）、ショール徴候（肩から上背部の紅斑）、機械工の手、爪囲の紅斑と爪上皮の出血点、多形皮膚萎縮（poikiloderma）、光線過敏。 ・検査：CK、アルドラーゼ、AST、LD、ミオグロビンの上昇。筋電図で筋原性変化。筋MRIのSTIR像・T2強調像で炎症部位が高信号となる。筋生検では、皮膚筋炎で筋束の辺縁が萎縮する所見（perifascicular atrophy）と血管周囲の炎症細胞浸潤、多発性筋炎で筋内鞘へのCD8陽性T細胞浸潤がみられる。
合併症
・間質性肺疾患：予後を大きく左右する。抗ARS抗体陽性例は慢性の経過をとりやすい。抗MDA5抗体陽性例は筋症状が乏しい（臨床的に筋症状のない皮膚筋炎）にもかかわらず、急速に進行する間質性肺炎を起こし、致死的になりうる。 ・悪性腫瘍：特に中高年の皮膚筋炎で合併が多く、抗TIF1-γ抗体陽性例で頻度が高い。診断時に全身の悪性腫瘍を検索する。
筋炎関連の主な自己抗体
・抗ARS抗体（抗Jo-1抗体など）：間質性肺炎、関節炎、Raynaud現象、機械工の手、発熱（抗ARS抗体症候群）。 ・抗Mi-2抗体：典型的な皮膚症状を伴う皮膚筋炎で、ステロイドへの反応が良い。 ・抗MDA5抗体：筋症状の乏しい皮膚筋炎、急速進行性の間質性肺炎。 ・抗TIF1-γ抗体：成人では悪性腫瘍の合併が多い。 ・抗SRP抗体、抗HMGCR抗体：壊死性ミオパチー（高度のCK上昇、治療抵抗性）。
治療
・副腎皮質ステロイドが基本で、免疫抑制薬（タクロリムス、シクロスポリン、メトトレキサート、アザチオプリン、シクロホスファミドなど）や免疫グロブリン大量静注療法を組み合わせる。
膠原病と特異的な自己抗体の整理
・SLE：抗dsDNA抗体、抗Sm抗体 ・全身性強皮症：抗トポイソメラーゼⅠ（Scl-70）抗体（びまん型）、抗セントロメア抗体（限局型）、抗RNAポリメラーゼⅢ抗体（腎クリーゼ） ・Sjögren症候群：抗SS-A抗体、抗SS-B抗体 ・混合性結合組織病：抗U1-RNP抗体 ・抗リン脂質抗体症候群：抗カルジオリピン抗体、ループスアンチコアグラント、抗β2グリコプロテインI抗体 ・多発性筋炎・皮膚筋炎：抗ARS抗体（抗Jo-1抗体など）、抗Mi-2抗体、抗MDA5抗体、抗TIF1-γ抗体
POINT
・近位筋の症状、CK上昇（AST・LD上昇、ALT正常）、Gottron徴候・ヘリオトロープ疹があれば皮膚筋炎を考える。 ・選択肢のうち筋炎に特異的な抗体は抗Jo-1抗体（抗ARS抗体の一つ）であり、陽性例は間質性肺炎の合併が多い。 ・抗dsDNA抗体はSLE、抗セントロメア抗体は限局型強皮症・CREST症候群、抗トポイソメラーゼⅠ抗体はびまん型強皮症、抗カルジオリピン抗体は抗リン脂質抗体症候群に対応する。 ・皮膚筋炎では間質性肺疾患と悪性腫瘍の合併を必ず検索する。 ・筋症状が乏しく抗MDA5抗体が陽性の例は、急速進行性の間質性肺炎に注意する。