除去食の陰で曲がる脚―ALP著増と低リン血症が語る栄養性くる病

所見の整理

・4歳男児。主訴は下肢の変形と歩き方の異常（不安定な歩行・跛行）である。 ・周産期に異常はなく、出生体重は正常で、頸定3か月・歩行開始1歳3か月と運動発達も正常範囲である。先天性の骨系統疾患や神経筋疾患を強く示唆する経過ではない。 ・食物アレルギーを理由に肉類・魚類・牛乳・卵を摂らせていない。魚（特に青魚）や卵黄はビタミンDの主な供給源であり、牛乳・乳製品はカルシウムとリンの主な供給源である。ビタミンDを摂る手段が大きく失われている。 ・血液検査では貧血はない（Hb 12.0 g/dL）。ALPは3,305 IU/Lと小児の基準上限の3倍以上に著増し、Pは2.3 mg/dLと低値である（小児の血清Pは成人より高く、おおむね4〜6 mg/dL台が正常）。Caは8.6 mg/dLと正常下限〜軽度低値である。 ・画像：両膝部のエックス線写真では、成長板に接する骨幹端が盃のように凹み（cupping）、辺縁がほつれたように不整となり（fraying）、横に広がっている（flaring）。これらはくる病に特徴的な骨幹端の変化である。下肢全体のエックス線写真ではO脚（内反膝）変形がみられる。

診断へのプロセス

成長板での石灰化障害を示す骨幹端の変化、ALPの著増、低リン血症がそろっており、くる病と診断できる。くる病の原因にはビタミンD欠乏、ビタミンD依存症（Ⅰ型：1α水酸化酵素の異常、Ⅱ型：ビタミンD受容体の異常）、X連鎖性低リン血症性くる病などがある。本例は厳しい食事制限という明らかな摂取不足の背景があるため、ビタミンD欠乏性くる病が最も考えやすい。ビタミンDが不足すると腸管からのカルシウム吸収が低下し、血清Caを保とうとして副甲状腺ホルモン（PTH）が分泌される（二次性副甲状腺機能亢進症）。PTHは骨からCaを動員して血清Caを正常近くに保つ一方、腎臓でのリン再吸収を抑えるため低リン血症が目立つ。これが本例の「Caほぼ正常、P低値」という検査パターンと合致する。

設問の考え方

病態の根本はビタミンDの不足であるから、治療の中心はビタミンD製剤の補充である。あわせて食事内容の見直し（アレルギーに配慮した代替食品、栄養指導）と適度な日光浴を指導する。カルシウムやリンの補充は必要に応じて補助的に行うものであり、単独で根本治療にはならない。

ビタミンDの代謝

・皮膚で紫外線（UVB）を受けて合成されるか、食事（魚、卵黄、きのこ類など）から摂取される。 ・肝臓で25位が水酸化されて25(OH)D（体内の貯蔵量を反映し、欠乏の判定に用いる）となり、腎臓で1α位が水酸化されて活性型の1,25(OH)2Dとなる。腎での活性化はPTHによって促進される。 ・作用：腸管からのCa・Pの吸収促進、骨の石灰化の維持など。

くる病と骨軟化症

・骨の石灰化障害のうち、成長板が閉じる前の小児に起こるものをくる病、成長板閉鎖後の成人に起こるものを骨軟化症という。 ・くる病の症状：O脚・X脚などの下肢変形、歩行異常、低身長、肋骨念珠（肋軟骨接合部の膨隆）、Harrison溝、手関節や足関節の腫大、頭蓋癆（乳児で頭蓋骨を押すと凹む）、大泉門閉鎖遅延、歯の萌出遅延、筋力低下、低Ca血症によるテタニーやけいれん。 ・エックス線所見：骨幹端の杯状変形（cupping）、毛羽立ち（fraying）、横への拡大（flaring）、成長板の幅の拡大。 ・検査所見：ALP高値、P低値、Caは正常〜低値。ビタミンD欠乏性では25(OH)Dが低値（一般に20 ng/mL以下で欠乏）、PTH高値。

くる病の主な原因と治療

・ビタミンD欠乏性くる病：摂取不足（アレルギーによる除去食、偏食、完全母乳栄養で補充のない場合など）、日光曝露不足（屋内中心の生活、過度の日焼け止め使用など）。治療はビタミンD補充と食事・生活指導。近年わが国でも再び増えている。 ・ビタミンD依存症Ⅰ型：腎の1α水酸化酵素の異常。活性型ビタミンD製剤で治療する。 ・ビタミンD依存症Ⅱ型：ビタミンD受容体の異常。1,25(OH)2Dが高値となり、脱毛を伴うことがある。大量の活性型ビタミンDやカルシウムの補充で治療する。 ・X連鎖性低リン血症性くる病：PHEX遺伝子の異常によりFGF23が過剰となり、腎でのリン再吸収が低下する。血清Caは正常で、Pが低値、PTHは正常ないし軽度上昇。リン製剤と活性型ビタミンD製剤の併用、または抗FGF23抗体（ブロスマブ）で治療する。

小児の検査値の注意

・小児は成長期の骨形成が盛んなため、ALPと血清Pの基準値が成人より高い。成人の基準値で判断すると低リン血症を見逃しやすい。