話せていた人が急に沈む―頭部外傷と脳ヘルニア、最初に行うべき検査は

所見の整理

・62歳女性。交通事故で頭部を強く打って搬入された：頭部外傷による頭蓋内出血（急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、脳挫傷・外傷性脳内血腫など）をまず考える。 ・搬入時は頭痛を訴えることができたが、嘔吐を繰り返すうちに意識レベルが低下し、JCS Ⅲ-100（刺激しても覚醒せず、痛み刺激を払いのける動作のみ）となった：受傷直後には会話可能な程度の意識があり、その後に悪化しているので、意識清明期（lucid interval）がある経過である。頭痛・嘔吐は頭蓋内圧亢進症状であり、血腫が時間とともに増大していることを示唆する。 ・右瞳孔散大、対光反射消失：右動眼神経麻痺（動眼神経に含まれる副交感神経線維の障害）を示す。頭蓋内の占拠性病変によって側頭葉内側の鉤（uncus）がテント切痕から下方へ押し出され、動眼神経を圧迫するテント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）の徴候であり、通常は病変と同側（本例では右側）に出現する。 ・血圧180/90 mmHg（収縮期高血圧、脈圧90 mmHgと開大）、心拍数62/分（高血圧のわりに相対的な徐脈）：頭蓋内圧亢進時に脳灌流を保とうとして起こるCushing現象（高血圧・徐脈・呼吸の変化）である。

診断へのプロセス

頭部外傷後、意識清明期を経て急速に意識障害が進行し、同側の瞳孔散大とCushing現象を伴うことから、頭蓋内血腫の増大によるテント切痕ヘルニアが切迫・進行している状態と判断できる。意識清明期を伴う典型例としては急性硬膜外血腫（多くは側頭骨骨折による中硬膜動脈の損傷）が考えられるが、急性硬膜下血腫や脳挫傷でも同様の経過をとりうるため、臨床症状だけで病型を確定することはできない。

設問の考え方

本例は脳ヘルニアが進行しており、一刻も早い開頭血腫除去などの減圧手術が必要となる可能性が高い救急状態である。したがって、短時間で撮影でき、出血の有無・部位・大きさ、正中偏位（midline shift）、脳底槽の圧排などのヘルニア所見、頭蓋骨骨折を同時に評価できる検査を最初に行う必要がある。これを満たすのは頭部CT（単純CT）である。

急性硬膜外血腫と急性硬膜下血腫の比較

・急性硬膜外血腫：頭蓋骨と硬膜の間の出血。側頭骨骨折による中硬膜動脈の損傷が典型的な原因で、若年者に多い。脳実質の損傷を伴わないことが多く、受傷直後の意識障害が軽いか一過性で、その後血腫の増大とともに意識が悪化する意識清明期（lucid interval）が特徴である。CTで凸レンズ型の高吸収域を示し、硬膜が縫合部で頭蓋骨に強く付着しているため、通常は頭蓋骨縫合線を越えない。早期に手術すれば予後は比較的良好である。 ・急性硬膜下血腫：硬膜とくも膜の間の出血。脳表の架橋静脈や脳挫傷部の血管からの出血が多く、高齢者にも多い。脳挫傷を合併しやすいため受傷直後から意識障害を呈することが多い（ただし意識清明期を伴う例もある）。CTでは三日月型の高吸収域を示し、縫合線を越えて広がる。予後は硬膜外血腫より不良である。

脳ヘルニアの徴候

・テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）：病変側の動眼神経麻痺（瞳孔散大・対光反射消失、多くは同側）、意識障害の進行、大脳脚の圧迫による片麻痺（多くは病変と反対側、ただし対側の大脳脚がテント縁に押し付けられると同側に出ることがある：Kernohan切痕）。 ・大後頭孔ヘルニア（小脳扁桃ヘルニア）：延髄が圧迫され、呼吸停止・循環不全に至る。 ・Cushing現象：頭蓋内圧亢進に対して脳灌流圧を保つため血圧が上昇し、反射性に徐脈となる。呼吸パターンの異常を伴う。

頭蓋内圧亢進時の禁忌と初期対応

・腰椎穿刺は禁忌。 ・初期対応として気道確保・呼吸循環の安定化（低酸素・低血圧は二次性脳損傷を悪化させる）、頭部挙上、浸透圧利尿薬（マンニトールなど）の投与を行いつつ、頭部CTで病変を確認し、手術適応があれば速やかに開頭血腫除去術などの減圧手術を行う。

JCS（Japan Coma Scale）

・Ⅰ（刺激しなくても覚醒している）：1、2、3 ・Ⅱ（刺激すると覚醒する）：10、20、30 ・Ⅲ（刺激しても覚醒しない）：100（痛み刺激に払いのける動作）、200（少し手足を動かしたり顔をしかめる）、300（全く反応しない）