「なぜ転んだのか」を問診で解く―高齢者の転倒に潜む失神・脳卒中・薬剤

状況の整理

72歳の高血圧症の男性が、散歩中に転倒して前頭部を打った。本人がわざわざ受診するほど心配しているのは、単なるつまずきや滑りではなく、「なぜ倒れたのか分からない」「倒れる前に何か変だった」という背景がありうることを示唆する。高齢者の転倒では、転倒そのもの（外傷）への対応と並行して、転倒の原因となった内因性の病態を探ることが重要である。

転倒の原因をどう考えるか

転倒の原因は大きく、(1)つまずき・滑りなどの環境要因や歩行・バランス障害（機械的転倒）、(2)一過性の意識消失（失神）や失神前駆状態、(3)脳血管障害などによる急性の神経脱落症状、(4)薬剤の影響、に分けて考えると整理しやすい。 失神は、脳全体の血流が一時的に低下して意識を失う状態であり、原因として頻度が高いのは血管迷走神経反射性失神（いわゆる迷走神経反射）や起立性低血圧である。一方、生命予後に直結するため必ず除外すべきなのが心原性失神で、徐脈性・頻脈性不整脈（Adams-Stokes症候群など）、大動脈弁狭窄症、急性冠症候群などが代表である。本例は高血圧の既往がある高齢男性であり、動脈硬化を背景とした心血管疾患・脳血管疾患のリスクが高い。また、高血圧で通院中であることから、降圧薬の変更や追加による過降圧も原因候補になる。

設問の考え方

問われているのは「転倒の原因を推論するのに役立たない質問」である。薬剤歴、転倒直前の前駆症状（動悸・胸痛、眼前暗黒感）、神経症状（片側の脱力）はいずれも上記の原因カテゴリーの鑑別に直結する。これに対し、食欲の増加は転倒・失神の原因となる病態とほとんど結びつかず、原因推論のための質問としての有用性は低い。

失神の分類

失神は「一過性の脳全体の低灌流による、急速に発症し、短時間で自然かつ完全に回復する意識消失」と定義される。 ・反射性（神経調節性）失神：血管迷走神経反射性失神（長時間の立位、痛み・恐怖が誘因）、状況失神（排尿・排便・咳嗽時）、頸動脈洞症候群。最も頻度が高い。 ・起立性低血圧による失神：自律神経障害（糖尿病、Parkinson病など）、脱水・出血による循環血液量減少、降圧薬・利尿薬などの薬剤性。高齢者で多い。 ・心原性失神：不整脈（洞不全症候群、高度房室ブロック、心室頻拍など）、器質的心疾患（大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症、急性心筋梗塞、肺塞栓症、大動脈解離など）。予後が悪く、最優先で除外する。

心原性失神を疑う手がかり

労作中や臥位での発症、前駆症状に乏しい突然の意識消失、動悸・胸痛の先行、器質的心疾患や心不全の既往、突然死の家族歴、心電図異常など。

失神と鑑別すべき病態

てんかん発作（強直間代けいれん、発作後のもうろう状態、舌咬傷）、低血糖、脳血管障害（局所神経症状を伴う）、機械的転倒など。成人発症のてんかんで意識消失と転倒だけを起こす発作は少ない。

高齢者の転倒の危険因子

筋力低下・バランス障害、視力障害、認知機能障害、多剤併用（ポリファーマシー）、睡眠薬・向精神薬・降圧薬の使用、住環境（段差、照明不足）など。転倒は骨折や頭部外傷を招き、ADL低下や寝たきりの原因となる。