回診中に突然倒れた心筋梗塞後の患者―脈のないVTに迷わず「押して、ショック」

所見の整理

・急性心筋梗塞（AMI）で経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けて2日目：心筋梗塞後の急性期で、致死性不整脈や機械的合併症が起こりやすい時期である。 ・直前のバイタルサインは脈拍92/分・整、血圧128/72 mmHg、SpO2 98%と安定していた。 ・会話中に突然の胸部不快感を訴え、直後に意識消失。呼びかけに反応せず、頸動脈拍動を触知しない：心停止（心肺停止）の状態である。 ・モニター心電図：幅の広いQRS波が同じ形で規則正しく、非常に速いリズム（おおよそ200/分を超える）で連続しており、P波は判別できない。単形性心室頻拍（VT）の波形である。

診断へのプロセス

脈を触れない状態でモニター上VTを示しているので、無脈性心室頻拍（pulseless VT）による心停止と判断する。AMI急性期の突然の意識消失では、VT・心室細動（VF）などの頻脈性不整脈のほか、完全房室ブロックなどの徐脈性不整脈、心破裂による心タンポナーデ（心電図波形はあるが脈を触れない無脈性電気活動 PEA となる）なども鑑別に挙がるが、本症例ではモニター心電図からVTと確定できる。

設問の考え方

心停止の心電図波形は、電気ショックが有効な「ショック適応リズム」（VF、無脈性VT）と、電気ショックが無効な「非ショック適応リズム」（PEA、心静止）に大別される。無脈性VTはショック適応リズムであり、救命の鍵は「質の高い胸骨圧迫」と「できるだけ早い電気ショック」の2つである。電気ショックが1分遅れるごとに救命率は大きく低下するため、除細動器が届くまで胸骨圧迫を行い、準備ができ次第直ちに電気ショックを行う。ショック後はリズムを確認せずにすぐ胸骨圧迫を再開し、2分ごとにリズムを評価する。薬剤投与や原因治療（冠動脈の再評価など）はこれらの基本的な蘇生処置を行いながら、あるいはその後に検討する。

心停止の4つの波形と対応

・ショック適応リズム：心室細動（VF）、無脈性心室頻拍（pulseless VT）→ 胸骨圧迫＋電気ショック ・非ショック適応リズム：無脈性電気活動（PEA）、心静止（asystole）→ 胸骨圧迫＋アドレナリン投与、原因の検索と是正

VF・無脈性VTに対する二次救命処置（ALS）の流れ

1. 心停止を確認したら直ちに胸骨圧迫を開始し、除細動器を装着する。 2. ショック適応リズムであれば電気ショックを1回行い、すぐ胸骨圧迫を2分間再開する。 3. 2分ごとにリズムを確認し、ショック適応リズムが続けば再度電気ショックを行う。 4. 静脈路（または骨髄路）を確保し、電気ショックで停止しない場合はアドレナリン1 mgを3〜5分ごとに投与する。 5. 電気ショックを繰り返しても停止しないVF/無脈性VTには、抗不整脈薬（アミオダロン、代替としてリドカインやニフェカラント）を考慮する。 6. 並行して高度な気道確保と、原因（低酸素、循環血液量減少、電解質異常、心タンポナーデ、緊張性気胸、冠動脈・肺動脈の血栓など）の検索・是正を行う。

脈のあるVTとの違い

脈が触れ循環が保たれているVTでは、状態が安定していれば抗不整脈薬を、血圧低下や意識障害など不安定であれば鎮静下にQRS波に同期させた電気ショック（同期下カルディオバージョン）を行う。脈がなければ心停止として扱い、非同期の除細動を行う。

急性心筋梗塞の主な合併症

・電気的合併症：VT・VF（発症早期、特に最初の数時間〜48時間に多い）、房室ブロック（下壁梗塞で多い）、心房細動など ・機械的合併症：左室自由壁破裂（心タンポナーデ→PEA）、心室中隔穿孔、乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全。発症後数日〜1週間以内に起こりやすい。 ・その他：心不全・心原性ショック（ポンプ失調）、左室瘤、左室内血栓と塞栓症、心膜炎（Dressler症候群を含む） このためAMI急性期はCCUで心電図モニターを行い、除細動器をすぐ使える状態にしておく。