指先のしびれと低い声が語るもの―先端巨大症はGHではなくIGF-Ⅰで捕まえる

所見の整理

・62歳女性。8年来の高血圧症、2年前からの軽度の血糖上昇（耐糖能異常）。 ・2年前から両手の第2～4指先端のしびれ（ピリピリ感）が進行し、ボタンを留めにくくなった。 ・声がこもった低い声である。 ・顔写真（A）：眉弓部（眉の上の骨の部分）の突出、鼻や口唇の肥大、下顎の前方突出、鼻唇溝（小鼻の脇から口角へのしわ）が深いといった特徴的な顔つき。 ・手の写真（B）：手指が太く、手全体の容積が大きい。

診断へのプロセス

顔貌の変化と手の容積増大は、成長ホルモン（GH）の慢性的な過剰によって骨・軟骨・軟部組織が増殖した結果として説明でき、先端巨大症（アクロメガリー）に典型的である。ほかの所見もすべてこの診断で説明がつく。 ・高血圧：GH過剰は腎尿細管でのナトリウム再吸収を増やし、循環血漿量が増えるため高血圧を合併しやすい。 ・耐糖能異常：GHはインスリンに拮抗し（インスリン抵抗性を高め）、肝臓からの糖放出を増やすので、耐糖能異常や糖尿病が多い。 ・第2～4指のしびれと巧緻運動障害：母指から環指の橈側半分は正中神経の支配領域であり、手首の手根管で正中神経が圧迫される手根管症候群が考えられる。先端巨大症では手根管内の軟部組織や靱帯が肥厚するため、手根管症候群をよく合併する。進行すると母指球筋が萎縮して母指と他の指でつまむ動作が難しくなり、「ボタンが留めにくい」という訴えにつながる。 ・こもった低い声：喉頭や声帯の軟部組織が肥厚するためである。 高血圧と耐糖能異常の両方を伴う二次性の疾患として、Cushing症候群、原発性アルドステロン症、褐色細胞腫なども候補に挙がる。しかし本例では顔貌・手の変化・声の変化・手根管症候群がそろっており、先端巨大症が最も考えやすい。

設問の考え方

問われているのは、先端巨大症を確かめるために測定するホルモンである。GHは脈動的に分泌され、1回の採血では値が大きく変動するため、単独の測定値では判定しにくい。一方、GHの刺激によって主に肝臓で作られるインスリン様成長因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ、ソマトメジンCともいう）は血中濃度が一日を通して安定しており、GHの分泌量を反映する指標として診断に用いる。実際の診断では、年齢・性別ごとの基準範囲に照らしたIGF-Ⅰ高値と、75g経口ブドウ糖負荷試験でGHが正常域まで抑えられないことを確認し、さらに下垂体MRIで腺腫を確かめる。

先端巨大症の概要

骨端線（成長板）が閉じた成人で、主に下垂体のGH産生腺腫によりGHが過剰に分泌される疾患である。骨端線が閉じる前に発症すると身長が著しく伸び、下垂体性巨人症となる。症状はゆっくり進むため、発症から診断まで数年～十年近くかかることが多く、本例のように高血圧や糖尿病、手根管症候群として先に治療されていることも少なくない。

主な症状・合併症

・特徴的な身体の変化：手足の容積増大（指輪や靴のサイズが合わなくなる）、眉弓部の膨隆、鼻・口唇の肥大、下顎の突出、巨大舌、歯の間隔が開く、皮膚の肥厚・発汗過多 ・代謝・循環：耐糖能異常・糖尿病、高血圧、心肥大（心筋症） ・その他：手根管症候群、睡眠時無呼吸症候群、変形性関節症、声の低音化、大腸ポリープ・大腸癌のリスク増加 ・腫瘍による局所症状：頭痛、視交叉圧迫による両耳側半盲

診断の流れ（わが国の診断の手引きの要点）

1．主症候：手足の容積増大、先端巨大症様顔貌、巨大舌など 2．検査所見： ・血中GHが75g経口ブドウ糖負荷試験で正常域まで抑制されない（健常者ではブドウ糖によってGHが低下する） ・血中IGF-Ⅰが年齢・性別の基準範囲を超えて高い ・MRIなどで下垂体腺腫を認める 主症候のいずれかと、これらの検査所見を満たせば確実例となる。スクリーニングとしてはIGF-Ⅰの測定がまず行われる。

治療

第一選択は経蝶形骨洞手術による腺腫の摘出である。手術で治りきらない場合や手術が困難な場合は、ソマトスタチンアナログ、GH受容体拮抗薬（ペグビソマント）、ドパミン作動薬などの薬物療法や放射線治療を行う。