開けてみたらStage IV―膵頭部癌の術中に転移を見つけたとき外科医が選ぶ道

所見の整理

・58歳女性、褐色尿（ビリルビン尿）で受診し、膵頭部癌による閉塞性黄疸と診断された。 ・術前画像では遠隔転移は見つからず、切除可能と判断されて内視鏡的逆行性胆管ドレナージ（ERBD：内視鏡で総胆管にステントを留置し胆汁を十二指腸へ流す処置）で減黄したうえで、膵頭十二指腸切除術（PD）が予定された。 ・ところが開腹すると、肝の左右両葉の表面に小結節状の転移が5個、腹膜に同様の結節が十数個見つかった。

病期の再評価

肝転移と腹膜播種はいずれも遠隔転移（M1）であり、膵癌は術中所見によってStage IVに変わる。CTやMRIでは数mm程度の小さな肝表面転移や腹膜播種は描出されにくく、「画像上は切除可能でも開腹すると切除不能」という事態は膵癌で珍しくない。

考え方

膵癌の外科切除が意味を持つのは、原発巣と所属リンパ節を肉眼的・顕微鏡的に取り残しなく切除（R0切除）できる場合に限られる。遠隔転移のある膵癌では、原発巣や転移巣を切除しても生存期間は延びず、膵頭十二指腸切除という高侵襲手術の合併症（膵液瘻、胃内容排出遅延など）と術後回復の遅れによって、本来の治療である全身化学療法の開始がかえって遅れる。したがって術中に遠隔転移が判明した時点で切除は中止し（非切除）、転移結節の生検や腹水・腹腔洗浄細胞診で病理学的に確認したうえで閉腹する。その後、患者・家族に状況を説明し、全身化学療法を中心とした治療方針に切り替える。

膵癌の切除可能性分類

膵癌は画像所見から次のように分類し、治療方針を決める。 ・切除可能（resectable）：主要血管への浸潤がなく、遠隔転移もない。手術が原則であり、術前化学療法（ゲムシタビン＋S-1など）を行ってから切除し、術後補助化学療法（S-1）を追加するのが標準的である。 ・切除可能境界（borderline resectable）：上腸間膜静脈・門脈への広い浸潤や、上腸間膜動脈・総肝動脈への半周未満の接触などがある。術前治療を行ってから切除を検討する。 ・切除不能（unresectable）：局所進行（上腸間膜動脈や腹腔動脈への半周以上の浸潤など）または遠隔転移（肝、腹膜、肺、遠隔リンパ節など）がある。

遠隔転移を伴う膵癌の治療

全身化学療法が中心となる。代表的なレジメンはFOLFIRINOX（5-FU、レボホリナート、イリノテカン、オキサリプラチン）やゲムシタビン＋ナブパクリタキセルであり、全身状態が不良な場合はゲムシタビン単剤なども選択される。BRCA遺伝子変異やマイクロサテライト不安定性（MSI-High）などのバイオマーカーを調べ、該当すれば分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬の対象となる。化学療法が著効して長期に安定した場合に限り、切除（コンバージョン手術）が検討されることもある。

術中に切除不能と判明した場合の対応

・転移結節の生検や腹腔洗浄細胞診により、病理学的に転移を確認する。 ・胆道閉塞が残っていれば胆管空腸吻合、十二指腸狭窄があれば胃空腸吻合などのバイパス術を追加することがある。本例は既にERBDで減黄済みである。 ・閉腹後、患者と家族に結果を説明し、化学療法の方針を相談する。

審査腹腔鏡（staging laparoscopy）

画像で見落とされやすい腹膜播種や肝表面の小転移を見つけるため、開腹の前に腹腔鏡で腹腔内を観察し、洗浄細胞診を行うことがある。腫瘍が大きい、CA19-9が高値であるなど転移のリスクが高い例で有用とされ、不要な開腹を避けることにつながる。