肺が「水浸し」になるとき―ARDSを病態・画像・病理でつなげて理解する

急性呼吸促迫症候群（ARDS）とは

急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress syndrome：ARDS）は、肺炎・誤嚥・敗血症・重症外傷・急性膵炎・大量輸血などを契機に、肺胞上皮と肺毛細血管内皮が急激に傷害され、急性の重症低酸素血症をきたす症候群である。

病態の要点

炎症によって好中球が肺に集積し、放出される活性酸素やタンパク分解酵素、サイトカインが肺胞毛細血管の壁（肺胞-毛細血管関門）を破壊する。その結果、肺血管の透過性が亢進し、タンパクに富む液体が間質や肺胞腔内に漏れ出す（非心原性肺水腫）。肺胞は水浸しとなってつぶれ（虚脱）、換気されない肺胞に血流が流れるシャントが生じるため、酸素投与だけでは改善しにくい低酸素血症となる。肺コンプライアンス（肺の膨らみやすさ）も低下する。

病理と画像

この病態に対応する病理像がびまん性肺胞傷害（diffuse alveolar damage：DAD）であり、胸部X線やCTでは両側性のびまん性浸潤影（すりガラス影〜浸潤影）として現れる。左心不全による心原性肺水腫とは、心機能や臨床経過から区別する。

設問の考え方

本問では、ARDSの本質が「透過性亢進型の肺水腫」であること、その病理がDADであり時間経過とともに線維化へ進みうること、原疾患として最も多い敗血症によるARDSの予後が不良であることを押さえていれば、正しい選択肢を選べる。

ARDSの原因

・直接損傷（肺に直接加わる傷害）：肺炎（最多）、胃内容物の誤嚥、肺挫傷、溺水、有毒ガス吸入など ・間接損傷（全身性炎症を介する傷害）：敗血症（最多）、重症外傷・ショック、急性膵炎、大量輸血（輸血関連急性肺障害：TRALIを含む）、熱傷、薬物中毒など

診断基準の変遷

・1994年の北米・欧州コンセンサス会議（AECC）基準：急性発症、両側びまん性浸潤影、左心不全の除外（肺動脈楔入圧18mmHg以下など）を満たし、PaO2/FiO2比（P/F比：動脈血酸素分圧を吸入酸素濃度で割った値）が300以下を急性肺損傷（ALI）、200以下をARDSとした。 ・2012年のBerlin定義（現在の標準）：①既知の誘因または呼吸器症状の新規出現・増悪から1週間以内の発症、②胸水・無気肺・結節で説明できない両側性陰影、③心不全や輸液過剰だけでは説明できない呼吸不全、④PEEP（呼気終末陽圧）またはCPAPを5cmH2O以上かけた状態での酸素化障害。重症度はP/F比で、軽症（200＜P/F≦300）、中等症（100＜P/F≦200）、重症（P/F≦100）に分類する。ALIという用語は廃止され、旧ALIの多くは軽症ARDSに含まれるようになった。 ・さらに近年は、高流量鼻カニュラ酸素療法中の患者や、SpO2/FiO2比・肺エコーによる評価も取り入れた診断基準の拡張も提案されている。

治療

根本は原因疾患の治療（感染源のコントロール、抗菌薬など）である。呼吸管理では、人工呼吸による肺の過伸展や虚脱・再開放の繰り返しがさらに肺を傷害する（人工呼吸器関連肺損傷）ため、肺保護換気が基本となる。具体的には、1回換気量を予測体重あたり約6mL/kgに制限し、プラトー圧を30cmH2O以下に保ち、適切なPEEPで肺胞虚脱を防ぐ。中等症〜重症では腹臥位療法が生存率改善に有効とされ、最重症例では体外式膜型人工肺（ECMO）が考慮される。過剰な輸液を避けることも重要である。