Hbが高い＝赤血球が多い？―脱水が「二次性」に入らない理由

赤血球増加症（多血症）の分類と、二次性赤血球増加症の成因を問う問題である。 赤血球増加症は、ヘモグロビン（Hb）値やヘマトクリット（Ht）値が上昇した状態の総称で、次の2つに大別される。 ・相対的赤血球増加症：体内の赤血球の総量（循環赤血球量）は増えておらず、血漿量が減ることで見かけ上Hb・Htが高くなる状態。脱水やストレス多血症がこれにあたる。 ・絶対的赤血球増加症：循環赤血球量そのものが増加している状態。さらに、造血幹細胞の異常によりエリスロポエチン（EPO）に依存せず赤血球が増える一次性（真性赤血球増加症など）と、骨髄以外の要因で赤血球産生が刺激される二次性に分けられる。 二次性赤血球増加症の機序の中心はEPOの増加である。EPOはおもに腎臓の尿細管周囲の間質細胞で産生され、組織の酸素不足（低酸素）を感知すると産生が増える。したがって二次性の原因は、①慢性的な低酸素によるEPOの生理的な増加（高地居住、慢性閉塞性肺疾患、睡眠時無呼吸症候群、チアノーゼ性心疾患、喫煙など）、②腫瘍や腎病変による不適切なEPO産生、③アンドロゲンなど薬剤による造血刺激、に整理できる。 脱水は赤血球の総量を増やすのではなく血液を濃縮させるだけであり、相対的赤血球増加症に分類される。したがって二次性赤血球増加症の原因にはならない。

赤血球増加症の分類

1. 相対的赤血球増加症（循環赤血球量は正常、血漿量が減少） ・脱水（下痢、嘔吐、利尿薬、熱傷など） ・ストレス多血症（Gaisböck症候群）：中年の肥満男性、喫煙者、高血圧に多い。 2. 絶対的赤血球増加症（循環赤血球量が増加） (1) 一次性：真性赤血球増加症（真性多血症）。骨髄増殖性腫瘍の一つで、多くの例でJAK2遺伝子変異（V617Fなど）を認める。EPOに依存しない増殖のため血中EPOは低値となる。 (2) 二次性：血中EPOは正常〜高値 ・低酸素に対する生理的なEPO増加：高地居住、慢性閉塞性肺疾患などの慢性肺疾患、肺胞低換気（肥満低換気症候群、睡眠時無呼吸症候群）、右左シャントを伴うチアノーゼ性先天性心疾患、喫煙（CO-Hb）、酸素親和性の高い異常ヘモグロビン症 ・不適切なEPO産生：腎細胞癌、肝細胞癌、小脳血管芽腫、子宮筋腫、褐色細胞腫、腎嚢胞・水腎症、腎移植後赤血球増加症 ・薬剤：アンドロゲン・蛋白同化ホルモン、EPO製剤の投与（ドーピングを含む）

鑑別の手順

Hb・Htの上昇をみたら、まず脱水などの相対的なものを除外する。次に血中EPO濃度を測定し、低値であれば真性赤血球増加症を疑ってJAK2変異などを調べる。正常〜高値であれば動脈血酸素飽和度の測定、睡眠時の評価、喫煙歴・薬剤歴の聴取、腹部画像検査などで二次性の原因を探す。