押された縦隔はどちらへ逃げる？―緊張性気胸の身体所見を病態から読み解く

所見の整理

交通外傷の17歳男子で、来院時から意識障害、ショック徴候（顔面蒼白、冷汗、頻脈、四肢の冷感・湿潤）、呼吸促迫を認めていた。本問で追加された所見は次のとおりである。 ・循環: 心拍数160/分、右上肢血圧60/40 mmHg。高度のショックである。 ・呼吸: 呼吸数40/分。リザーバー付マスクで10 L/分の酸素を投与していてもSpO2は90%にとどまり、高度の低酸素血症がある。 ・体温: 35.4℃の低体温。 ・胸部: 左前胸部の変形、打撲痕、膨隆、握雪感。

診断へのプロセス

左前胸部の変形は、多発肋骨骨折を示唆する。握雪感は皮下気腫の所見であり、折れた肋骨で肺が損傷され、胸腔内に漏れた空気が皮下にまで広がっていると考えられる。つまり左気胸がある。さらに、酸素投与下でも改善しない低酸素血症と、高度の頻脈・低血圧を伴っている。以上から、胸腔内圧の上昇により呼吸と循環がともに障害された左緊張性気胸と診断できる。 緊張性気胸は、損傷部が一方向弁（チェックバルブ）として働き、吸気のたびに胸腔内へ空気がたまっていく病態である。胸腔内圧が上昇すると、患側の肺は虚脱し、縦隔は健側へ押しやられる。上・下大静脈が圧迫・屈曲されるため静脈還流が減り、心拍出量が低下して閉塞性ショックに陥る。本例は出血性ショックも合併している可能性があるが、緊張性気胸は放置すれば短時間で心停止に至る。胸部X線を待たずに臨床所見で診断し、ただちに胸腔穿刺による脱気と、それに続く胸腔ドレナージを行う。

設問の考え方

左緊張性気胸で予想される所見を、気管の位置、聴診、打診、血圧の左右差、末梢循環の観点から一つずつ確認する。この病態では、気管は患側（左）ではなく健側（右）へ偏位する。したがって、みられない所見は「気管の左方偏位」である。

緊張性気胸の身体所見

・視診: 患側胸郭の膨隆、呼吸運動の低下、頸静脈怒張（静脈還流の障害による。ただし出血で循環血液量が減っていると目立たないことがある）。 ・触診: 気管の健側偏位、皮下気腫（握雪感）。 ・打診: 患側の鼓音。 ・聴診: 患側の呼吸音の減弱〜消失。 ・全身: 頻呼吸、低酸素血症、頻脈、血圧低下（閉塞性ショック）。

治療

緊張性気胸は臨床所見で診断し、画像を待たずに治療する。 ・胸腔穿刺（緊急脱気）: 太い留置針で患側の胸腔を穿刺し、空気を抜く。穿刺部位は第2肋間鎖骨中線が古典的であるが、胸壁が厚いと針が届かないことがある。そのため成人では、第4〜5肋間の中腋窩線付近も推奨されるようになっている。 ・胸腔ドレナージ: 脱気の後、第4〜5肋間の前〜中腋窩線からドレーンを挿入する。

外傷で緊急処置を要する胸部損傷（primary surveyで対応するもの）

・気道閉塞 ・フレイルチェスト: 連続する複数の肋骨がそれぞれ2か所以上で折れ、胸壁の一部が吸気時に陥没する奇異呼吸を示す。本例のような多発肋骨骨折では合併に注意する。 ・開放性気胸 ・緊張性気胸 ・大量血胸: 患側の打診で濁音、呼吸音減弱。気管偏位はあっても軽い。 ・心タンポナーデ: Beckの三徴（血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱）がある。呼吸音は左右差がない。

閉塞性ショックと出血性ショックの見分け方

どちらも頻脈、血圧低下、末梢冷感を示す。ただし閉塞性ショックでは静脈還流の障害により頸静脈が怒張し、出血性ショックでは静脈は虚脱する。本例のように両者が合併しうる場合は、頸静脈怒張がはっきりしないこともある。