79歳の大動脈弁狭窄症―機械弁か生体弁か、「余命」と「抗凝固」で選ぶ人工弁

所見の整理

79歳の男性で、5年前から心雑音を指摘されていた。1か月前から坂道や階段昇降で息切れと胸痛が出現している。聴診で収縮期駆出性（収縮中期性）雑音を聴取し、心エコーでは大動脈弁の高度石灰化と大動脈弁口面積0.8 cm²を認める。下腿浮腫はなく、明らかな右心不全徴候はない。

診断へのプロセス

高齢者の労作時の息切れ・胸痛では、まず虚血性心疾患を考えるが、長年指摘されていた心雑音が収縮期駆出性雑音であり、心エコーで弁の石灰化と弁口面積の縮小が示されていることから、加齢に伴う退行性（動脈硬化性）の大動脈弁狭窄症（aortic stenosis：AS）と診断できる。正常な大動脈弁口面積は3～4 cm²程度で、1.0 cm²未満は高度狭窄に分類される。ASの三大症状は狭心痛、失神、心不全（労作時呼吸困難）であり、症状が出現した高度ASは弁置換を行わなければ予後不良であるため、手術（大動脈弁置換）の適応となる。

設問の考え方

写真の①は金属製の弁葉（二葉弁）をもつ機械弁、②は動物組織から作られた生体弁である。人工弁の選択では、機械弁の「耐久性に優れるが生涯にわたる抗凝固療法が必要」という特徴と、生体弁の「抗凝固療法が原則不要（術後早期の一定期間を除く）だが、10～20年程度で構造的劣化が起こりうる」という特徴を、患者の年齢・余命、出血リスク、合併症、希望と照らし合わせて決める。79歳の本例では、生体弁の耐久性で十分に余命をカバーでき、抗凝固療法に伴う出血リスクを避けられるため、生体弁が勧められる。選択肢の中で医学的に正しい説明は、機械弁には生涯のワルファリン内服が必要であるという点である。

大動脈弁狭窄症（AS）の要点

・原因：高齢者では加齢・動脈硬化に伴う退行性（石灰化）が最多である。比較的若年では先天性二尖弁、ほかにリウマチ性がある。 ・症状：狭心痛、失神、心不全（労作時呼吸困難）が三大症状で、症状出現後は無治療では予後不良とされる。 ・身体所見：胸骨右縁第2肋間を最強点とし頸部に放散する収縮期駆出性雑音、II音大動脈成分の減弱、遅脈・小脈。 ・心エコーでの高度ASの目安：弁口面積1.0 cm²未満、大動脈弁通過最高血流速度4.0 m/秒以上、平均圧較差40 mmHg以上。 ・治療：症状のある高度ASは弁置換の適応である。外科的大動脈弁置換術（SAVR）のほか、高齢者や手術リスクの高い患者では経カテーテル大動脈弁植込み術（TAVI）が選択肢となり、年齢・併存疾患・解剖学的条件などを踏まえて循環器内科医・心臓外科医などからなるハートチームで方針を決める。TAVIでも生体弁が用いられる。

機械弁と生体弁の比較

・材料：機械弁はパイロライトカーボンなどの人工材料（現在は二葉弁が主流）。生体弁はブタ大動脈弁やウシ心膜をグルタルアルデヒド処理したもの。 ・耐久性：機械弁は半永久的。生体弁は10～20年程度で構造的劣化が起こりうる（若年ほど早い）。 ・抗凝固療法：機械弁は生涯ワルファリンが必要（DOACは禁忌）。生体弁は術後早期（3か月程度）にワルファリンを用いることがあるが、その後は原則不要である（心房細動など別の適応があれば継続）。 ・適する患者：機械弁は若年で長い余命が見込まれ、抗凝固療法を安全に継続できる患者。生体弁は高齢者、出血リスクの高い患者、抗凝固療法を避けたい患者、挙児希望のある女性（ワルファリンには催奇形性がある）など。 ・年齢の目安：ガイドラインにより境界年齢に幅はあるが、おおむね65歳以上では生体弁、60歳未満程度の若年では機械弁が推奨され、その間は患者の希望や状況を踏まえて選択する。