一晩で歩けなくなった足首―関節液の「針」が告げる痛風の確定診断

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  痛風

   中年男性に急激に発症した激痛を伴う単関節炎であり、過去に母趾MTP関節の発作を繰り返している。飲酒、肥満、高血圧、糖尿病、脂肪肝といった危険因子をもち、血清尿酸値7.9mg/dLと高尿酸血症を認める。そして関節液で白血球に貪食された針状結晶（尿酸ナトリウム結晶）を確認しており、痛風関節炎と確定できる。発作時は血清尿酸値が低めに出やすいため、7.9mg/dLという値でも矛盾しない。なお、高尿酸血症があるだけでは痛風とは呼ばず、尿酸塩結晶による関節炎（痛風発作）や痛風結節が生じたときに痛風と診断する。

2. ×b.  偽痛風

   偽痛風はピロリン酸カルシウム（CPP）結晶による結晶誘発性関節炎で、高齢者に多く、膝関節が最好発部位である（手関節、肩関節なども多い）。関節液中の結晶は短い棒状・長方形・菱形（平行四辺形）で、偏光顕微鏡では弱い正の複屈折を示し、針状の尿酸ナトリウム結晶（強い負の複屈折）とは区別される。X線で関節軟骨や半月板の石灰化（軟骨石灰化症）を伴うことが多い。本例は42歳と若く、母趾MTP関節の発作歴があり、結晶が針状であることから否定的である。

3. ×c.  脊椎関節炎

   脊椎関節炎は強直性脊椎炎、乾癬性関節炎、反応性関節炎、炎症性腸疾患関連関節炎などを含む疾患群で、HLA-B27との関連が知られる。仙腸関節炎や脊椎炎による炎症性腰背部痛、アキレス腱や足底腱膜の付着部炎、下肢優位の少数関節炎が特徴で、慢性に経過することが多い。反応性関節炎は急性に発症しうるが、先行する尿道炎や腸炎があるのが通例である。本例は数日で自然に寛解する単関節炎発作を繰り返すという経過で、腰背部痛や皮疹、先行感染もなく、関節液に針状結晶を認めることからも否定される。

4. ×d.  関節リウマチ

   関節リウマチは中年女性に多い自己免疫性の多発関節炎で、手指のPIP関節・MCP関節や手関節などを中心に左右対称性に起こり、朝のこわばりを伴って慢性に進行する。本例は男性の単関節炎で、数日で完全に寛解する発作を繰り返す間欠的な経過であり、関節リウマチの経過とは合わない。関節液に針状結晶を認めることからも否定される。妹が関節リウマチであることは診断を惑わせるための情報であり、本例の診断には影響しない。

5. ×e.  変形性関節症

   変形性関節症は関節軟骨の変性・摩耗を基盤とする非炎症性の疾患で、中高年に多く、膝関節や股関節などの荷重関節に好発し、動作時痛を主体として慢性に進行する。関節液は淡黄色透明で粘稠度が高く、白血球数は少ない（非炎症性）。本例のような急激に発症する激しい疼痛、熱感、黄色混濁した炎症性関節液、CRP高値、針状結晶の貪食像はいずれも本症に合わない。