「青いのに酸素は足りている」？―還元ヘモグロビンの絶対量で読み解くチアノーゼ

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  健常人にはみられない。

   誤り。健常人でも、冷水での水泳後や寒冷環境にさらされたときなどには、皮膚の血管が収縮して末梢の血流が遅くなり、口唇や指先が紫色になることがある。これは末梢性チアノーゼであり、病的な低酸素血症がなくても起こりうる。また、高地のように吸入気の酸素分圧が低い環境では、健常人でも動脈血の酸素飽和度が低下して中心性チアノーゼを呈しうる。

2. ×b.  貧血になると起こりやすい。

   誤り。チアノーゼは還元ヘモグロビンの絶対量で決まるため、ヘモグロビン総量が少ない貧血ではむしろ起こりにくい。例えばHb 6 g/dLの高度貧血では、仮に酸素飽和度がかなり低くても還元ヘモグロビンが5 g/dLに達しにくく、重い低酸素血症があってもチアノーゼが目立たないことがある（チアノーゼがないことを酸素化良好の根拠にしてはならない）。逆に、多血症（赤血球増加症）のようにヘモグロビンが多い状態では、軽度の酸素飽和度低下でも還元ヘモグロビンが5 g/dLを超えやすく、チアノーゼが出現しやすい。

3. ×c.  酸化ヘモグロビンが5 g/dL以上で起こる。

   誤り。チアノーゼの原因となるのは酸素と結合していない還元ヘモグロビン（脱酸素化ヘモグロビン）であり、毛細血管血中でこれが約5 g/dL以上になると出現する。酸素と結合した酸化ヘモグロビン（酸素化ヘモグロビン）は鮮紅色であり、青紫色の原因にはならない。健常人の血液の大部分は酸化ヘモグロビンなので、「酸化ヘモグロビンが5 g/dL以上」という条件は正常状態でも満たされてしまう。なお、メトヘモグロビン血症（メトヘモグロビン約1.5 g/dL以上）や硫化ヘモグロビン血症でもチアノーゼ様の色調を呈することがあるが、これも酸化ヘモグロビンによるものではない。

4. ○d.  末梢性では動脈血酸素飽和度は正常である。

   正しい。末梢性チアノーゼは、肺でのガス交換や心内シャントには異常がなく、動脈血は十分に酸素化されている。原因は末梢の循環不全（寒冷による血管収縮、心拍出量低下、末梢動脈閉塞、静脈うっ滞など）で、血液が毛細血管をゆっくり流れる間に組織が多くの酸素を取り込むため、毛細血管から静脈側で還元ヘモグロビンが増える。したがって動脈血酸素飽和度（SaO2）や動脈血酸素分圧（PaO2）は正常である。一方、中心性チアノーゼではSaO2が低下している（一般にSaO2がおよそ85％以下になると明らかになるとされる）。この違いは両者を鑑別するうえで重要である。

5. ×e.  Fallot四徴症では下半身に限局してみられる。

   誤り。Fallot四徴症（心室中隔欠損、肺動脈狭窄、大動脈騎乗、右室肥大）では、肺動脈狭窄のために右室の静脈血が心室中隔欠損を通って騎乗した大動脈へ流れ込む（右左シャント）。静脈血が大動脈の起始部で混ざるため、上半身・下半身を問わず全身性の中心性チアノーゼとなる。下半身に限局するチアノーゼ（分離性チアノーゼ、differential cyanosis）は、肺高血圧により動脈管を通る血流が肺動脈から下行大動脈への右左短絡となった場合にみられる所見で、Eisenmenger化した動脈管開存症や、動脈管開存を伴う大動脈縮窄（大動脈縮窄複合）・大動脈弓離断などが代表である。