バイタル安定の自然気胸疑い―まず撮るべき1枚と「待てない気胸」の見分け方

所見の整理

・19歳、身長176 cm・体重58 kg（BMI約18.7）の長身・やせ型の男性。 ・散歩中に突然左胸痛が出現し、深呼吸で息苦しさが増す。痛みは我慢できる程度で、歩いて来院している。 ・脈拍88/分、血圧124/72 mmHg、呼吸数20/分、SpO2 97%（室内気）と、呼吸・循環は安定している。 ・痛みは体位で変化せず（急性心膜炎らしくない）、四肢の脈拍に左右差がなく（大動脈解離らしくない）、下腿浮腫もない（深部静脈血栓症からの肺血栓塞栓症や心不全を示唆しない）。

診断へのプロセス

若年・長身・やせ型の男性に起きた突然の片側胸痛と呼吸困難であり、原発性自然気胸が最も疑われる。聴診では左の呼吸音減弱が予想される。ただし身体所見だけでは確定できず、肺がどの程度しぼんでいるか（虚脱度）も分からない。

次に行うべき対応の考え方

バイタルサインが安定しており、緊張性気胸（血圧低下、頻脈、頸静脈怒張、著しい低酸素血症など）を疑わせる所見はない。したがって、画像を撮る前に脱気が必要な緊急事態ではなく、まず胸部エックス線撮影で気胸の有無を確認し、虚脱の程度を評価するのが妥当である。その結果によって、安静・経過観察とするか、胸腔穿刺による脱気や胸腔ドレナージを行うかが決まる。酸素投与、静脈路確保、心電図モニターはいずれも状態が不安定な患者では並行して行う処置だが、本症例では診断確定を優先してよい。

気胸の虚脱度分類（日本気胸・囊胞性肺疾患学会の分類）

・軽度：肺尖が鎖骨より上にある。 ・中等度：軽度と高度の中間。 ・高度：肺が全て虚脱しているか、それに近い。

治療方針の目安

・軽度で症状が乏しい：安静にしたうえで経過観察（外来観察も可）。 ・中等度以上：胸腔穿刺による脱気、または胸腔ドレナージ。 ・緊張性気胸：画像を待たずに緊急脱気（胸腔穿刺）を行い、引き続き胸腔ドレナージ。 ・再発例、ドレナージを行っても空気の漏れが続く例、両側気胸、血気胸などでは手術（胸腔鏡下のブラ切除など）を検討する。原発性自然気胸は再発しやすい。

画像検査の補足

・胸部エックス線撮影は立位で行うのが基本である。吸気位で分かりにくいときには呼気位撮影で気胸腔が目立ちやすくなることがある。 ・CTは小さな気胸の検出やブラの評価に有用である。 ・仰臥位の撮影では空気が前胸部や肋骨横隔膜角にたまり、肋骨横隔膜角が深く切れ込んで見える所見（deep sulcus sign）がみられることがある。

救急外来での胸痛の初期対応

バイタルサインが不安定な場合は、酸素投与・静脈路確保・心電図モニター装着を診察と並行して行う。安定している場合は、病歴と身体所見から最も疑わしい疾患を想定し、それを確定するための検査（本症例では胸部エックス線撮影）を優先する。