運動後に腫れた13歳のお尻―APTTだけが語る「隠れた血友病」
第107回医師国家試験 E問題 第50問
国試問題にチャレンジ
13歳の男子。左殿部の痛みを主訴に来院した。2日前，運動後に左殿部の痛みを自覚し，その後同部に腫れも出現した。同様のエピソードは過去に経験したことがないという。意識は清明。体温36.2℃。脈拍84/分，整。血圧116/72 mmHg。左殿部は硬く腫脹し，圧痛を認める。発赤と皮疹とを認めない。血液所見：赤血球375万，Hb 11.2 g/dL，Ht 35％，白血球6,800，血小板38万，PT 11.0秒（基準10～14），APTT 56.0秒（基準対照32.2），フィブリノゲン220 mg/dL（基準200～400），血清FDP 12μg/dL（基準10以下）。CRP 0.3 mg/dL。 殿部痛の原因として最も考えられるのはどれか。
- a.帯状疱疹
- b.筋肉内出血
- c.坐骨神経痛
- d.腸腰筋膿瘍
- e.大腿骨頭壊死
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱や炎症反応を伴わない運動後の硬い腫脹は、感染ではなく血腫をまず考えます。凝固検査でPTと血小板数が正常でAPTTのみ延長していれば内因系凝固因子の異常を疑い、男性の筋肉内・関節内といった深部出血であれば血友病（X連鎖潜性遺伝）が背景にある可能性が高くなります。皮膚粘膜出血が主体のvon Willebrand病とは出血部位で区別し、確定診断には第VIII・第IX因子活性の測定を行います。軽症・中等症の血友病は外傷や運動を契機に年長になってから初めて見つかることもあり、治療は欠乏因子の補充やエミシズマブによる予防が中心で、筋肉注射は避けます。PTとAPTTの読み分けは出血性疾患の鑑別の出発点であり、救急や小児科の現場で原因不明の出血を見逃さないための基本的な力になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・13歳の男子。運動をきっかけに左殿部の痛みが出現し、その後同じ部位が腫れてきた。 ・左殿部は硬く腫脹し圧痛があるが、発赤・皮疹はない。体温36.2℃と発熱はなく、白血球6,800、CRP 0.3 mg/dLと炎症所見もない。 ・Hb 11.2 g/dLと13歳男子としては軽い貧血がある。 ・凝固検査では、血小板38万・PT 11.0秒・フィブリノゲンはいずれも正常であるのに対し、APTTが56.0秒（対照32.2秒）と明らかに延長している。FDPはわずかに高い。
診断へのプロセス
殿部の「硬い腫脹＋圧痛」は、その部位に何かが貯留して腫れた状態（腫瘤・血腫・膿瘍など）を示す。発熱や炎症反応がなく、発赤もないことから感染（膿瘍・蜂窩織炎）は考えにくい。発症の誘因が運動であり、軽微な外力で深部の筋肉内に血腫ができたと考えるのが自然である。 ここで鍵となるのが凝固検査である。PTは外因系と共通系（第VII、X、V、II因子、フィブリノゲン）を、APTTは内因系と共通系（第XII、XI、IX、VIII、X、V、II因子、フィブリノゲン）を反映する。PTが正常でAPTTのみが延長しているので、内因系の因子（第VIII、IX、XI、XII因子など）の異常が疑われる。このパターンをとる出血性疾患の代表は血友病（第VIII因子欠乏の血友病A、第IX因子欠乏の血友病B）とvon Willebrand病（VWD）である。血友病は筋肉内・関節内出血といった深部出血が特徴であり、VWDは鼻出血・歯肉出血・過多月経など皮膚粘膜出血が主体となる。男子であること（血友病はX連鎖潜性遺伝）と深部の筋肉内出血であることから、血友病による筋肉内出血と考えられる。血小板数が正常である点も、一次止血の異常より凝固因子の異常を支持する。 過去に同様の出血エピソードがない点は、重症型ではなく中等症〜軽症の血友病で、運動などの誘因があって初めて出血が顕在化した可能性を示唆する。軽度の貧血は血腫内への出血で、FDPの軽度上昇は血腫の吸収過程で線溶が働いたためと解釈できる。
設問の考え方
殿部の硬い腫脹・圧痛、炎症所見の欠如、APTT単独延長という3点を結びつけ、「凝固因子の異常による深部出血＝筋肉内出血」と判断する。
選択肢考察
- ×a. 帯状疱疹
帯状疱疹は、神経節に潜伏していた水痘・帯状疱疹ウイルスが再活性化して生じ、片側の皮膚分節（デルマトーム）に沿った痛みと紅斑・小水疱の集簇を特徴とする。皮疹に先行して痛みだけが出る時期はあるが、殿部が硬く腫脹することはなく、APTT延長も説明できない。本例は発赤・皮疹がなく否定的である。
- ○b. 筋肉内出血
運動を誘因に殿部の痛みと硬い腫脹が出現し、発熱・炎症反応を伴わないことは、深部の筋肉内に血腫ができた状態によく合う。さらに血小板・PT・フィブリノゲンは正常でAPTTのみが延長しており、内因系凝固因子（第VIII因子または第IX因子）の欠乏、すなわち血友病が背景にあると考えられる。血友病では関節内出血と並んで筋肉内出血が代表的な出血症状であり、軽い外力でも起こる。軽度の貧血（Hb 11.2 g/dL）やFDPの軽度上昇も血腫形成に合致する。
- ×c. 坐骨神経痛
坐骨神経痛は腰椎椎間板ヘルニアや梨状筋症候群などにより坐骨神経が刺激され、殿部から大腿後面・下腿へ放散する痛みやしびれを生じる。13歳でも椎間板ヘルニアは起こりうるが、神経由来の痛みでは殿部が硬く腫脹することはなく、下肢伸展挙上テスト（SLRテスト）陽性などの神経学的所見が中心となる。APTT延長とも関係しない。
- ×d. 腸腰筋膿瘍
腸腰筋膿瘍は腸腰筋に膿がたまる疾患で、血行性感染や、脊椎炎・消化管疾患（Crohn病、虫垂炎など）からの波及で生じる。発熱、腰背部・鼠径部痛、股関節を屈曲位に保つ姿勢（伸展で痛みが増強する腸腰筋徴候）が典型で、白血球増加やCRP上昇を伴う。本例は発熱がなく炎症反応も陰性で、腫脹部位も殿部であり合わない。なお、血友病では腸腰筋内出血も起こりやすく、膿瘍と紛らわしいことがある。
- ×e. 大腿骨頭壊死
大腿骨頭壊死は大腿骨頭への血流が途絶えて骨組織が壊死する疾患で、成人ではステロイド大量投与やアルコール多飲が危険因子となる。小児ではPerthes（ペルテス）病として主に3〜8歳前後の男児に多い。症状は股関節痛・跛行・可動域制限であり、殿部の皮下が硬く腫れて圧痛を示すことはない。APTT延長も説明できない。
PTとAPTTの読み方
・PT（プロトロンビン時間）：外因系（第VII因子）＋共通系（第X、V、II因子、フィブリノゲン）を反映。ワルファリン内服、ビタミンK欠乏、肝障害の評価に用いる。 ・APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）：内因系（第XII、XI、IX、VIII因子）＋共通系を反映。ヘパリン投与の評価にも用いる。 ・PT正常・APTT延長：血友病A・B、von Willebrand病、第XI・第XII因子欠乏、ループスアンチコアグラント、後天性血友病（第VIII因子インヒビター）など。 ・PT・APTTとも延長：ビタミンK欠乏、肝不全、播種性血管内凝固（DIC）、共通系因子の欠乏など。
血友病
・血友病Aは第VIII因子、血友病Bは第IX因子の先天的欠乏で、いずれもX連鎖潜性遺伝のため患者の大部分は男性である。頻度は血友病Aが約8割を占める。 ・因子活性により重症（1%未満）、中等症（1〜5%）、軽症（5%以上40%未満）に分けられ、重症例は幼児期から自然出血を繰り返す。軽症〜中等症では、外傷・手術・抜歯・激しい運動の後に初めて出血が問題になることもある。 ・出血症状は関節内出血（膝・肘・足関節に多い）と筋肉内出血が特徴的で、関節内出血を繰り返すと血友病性関節症に至る。腸腰筋出血は大腿神経を圧迫することがある。頭蓋内出血は生命にかかわる。 ・検査：血小板数・出血時間・PTは正常、APTTが延長し、第VIII因子または第IX因子の活性が低下する。 ・治療：欠乏因子製剤の補充が基本で、出血時補充と定期補充（予防投与）がある。血友病Aでは第VIII因子の機能を代替する二重特異性抗体（エミシズマブ）の皮下注射による予防も行われる。軽症血友病Aにはデスモプレシン（DDAVP）が有効なことがある。筋肉内注射は血腫を作るため避ける。
von Willebrand病との違い
VWDはvon Willebrand因子（VWF）の量的・質的異常で、多くは常染色体顕性遺伝で男女ともに発症する。VWFは血小板の粘着（一次止血）に働くとともに第VIII因子を安定化するため、出血時間の延長とAPTTの延長（第VIII因子活性の低下による）がみられることがある。出血は鼻出血・歯肉出血・紫斑・過多月経など皮膚粘膜出血が主体である。
POINT
・PT正常・APTT延長の出血性疾患では、血友病とvon Willebrand病をまず考える。 ・血友病は関節内・筋肉内出血などの深部出血、von Willebrand病は鼻出血・過多月経などの粘膜出血が特徴である。 ・血友病はX連鎖潜性遺伝で男性に発症し、血小板数・出血時間・PTは正常である。 ・発熱・炎症反応のない運動後の硬い腫脹は、感染ではなく血腫をまず考える。