その失神、止めるのはペースメーカか除細動器か―ICDが守る「心室細動の家系」

失神（一過性の意識消失）は、脳全体の血流が一時的に途絶えることで起こる。心臓が原因となる失神（心原性失神）は、大きく次の3つに分けて考えると整理しやすい。 ①徐脈性不整脈：洞不全症候群、高度・完全房室ブロックなど。心拍が極端に遅くなったり止まったりして失神する（Adams-Stokes発作）。治療はペースメーカである。 ②頻脈性不整脈：心室頻拍〈VT〉、心室細動〈VF〉、torsades de pointes〈TdP〉など。有効な心拍出が失われて失神し、自然停止しなければ突然死に至る。突然死予防の中心は植込み型除細動器〈ICD〉である。 ③器質的心疾患による拍出障害：大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症（閉塞性）、肺塞栓など。原因となる構造異常そのものの治療（弁置換など）が中心となる。 ICDは、心室頻拍や心室細動を自動的に感知し、抗頻拍ペーシングや電気ショックで停止させる装置である。したがって「失神に対してICDが適応となる」のは、失神の原因が致死性心室性不整脈である疾患であり、選択肢の中ではVFを起こすBrugada症候群と、TdP・VFを起こす先天性QT延長症候群が該当する。いずれも器質的な心疾患を伴わない遺伝性の不整脈疾患（心筋イオンチャネル病）で、若年者の突然死の原因として重要である。

ICDの主な適応（二次予防と一次予防）

・二次予防：心停止（VF・持続性VT）からの蘇生例、血行動態が破綻する持続性VTの既往。最も推奨度が高い。 ・一次予防：まだ致死性不整脈を起こしていないが突然死リスクが高い例。例として、心筋梗塞後や拡張型心筋症で左室駆出率が低下（おおむね35%以下）した心不全例、高リスクの肥大型心筋症、失神を伴うBrugada症候群など。 ・ICDは致死性不整脈を停止させる装置であり、不整脈の発生自体を予防するものではない。意識のある状態での電気ショック（不適切作動を含む）は苦痛が大きく生活の質を損なうため、抗不整脈薬やカテーテルアブレーションを併用して作動回数を減らす工夫がなされる。

心原性失神の原因と治療の対応

・徐脈性（洞不全症候群、高度・完全房室ブロック）→ ペースメーカ ・致死性心室性不整脈（Brugada症候群、QT延長症候群、器質的心疾患に伴うVT/VF など）→ ICD（＋薬物療法） ・器質的拍出障害（大動脈弁狭窄症、閉塞性肥大型心筋症 など）→ 原疾患の治療（弁置換など）

Brugada症候群の心電図

・タイプ1（coved型）：V1〜V2でJ点が2 mm以上上昇し、下に凸ではなく上に凸（弓状）に下降するST上昇に陰性T波が続く。診断的な所見である。 ・タイプ2（saddleback型）：馬の鞍のような形のST上昇。1〜2肋間上の誘導記録やナトリウムチャネル遮断薬（ピルシカイニドなど）の負荷でタイプ1に変化すれば診断につながる。 ・発熱や副交感神経優位（夜間）で心電図変化や発作が誘発されやすい。

QT延長症候群

・後天性の原因：低カリウム血症、低マグネシウム血症、薬剤（Ia・III群抗不整脈薬、マクロライド系抗菌薬、抗精神病薬、三環系抗うつ薬など）、高度徐脈。 ・TdPの急性期治療：硫酸マグネシウムの静注、原因薬剤の中止・電解質補正、持続する場合は電気的除細動。