1,600kcal・塩6g・蛋白40g―糖尿病性腎症の食事療法は「標準体重」から組み立てる
第107回医師国家試験 D問題 第60問
国試問題にチャレンジ
52歳の男性。事務職。下肢の浮腫を主訴に来院した。12年前に糖尿病を発症しかかりつけ医で治療を続けてきたが，腎機能低下が出現したため紹介され受診した。仕事はデスクワーク主体で運動習慣はない。アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬とループ利尿薬とを処方されている。身長168 cm，体重70 kg。体温36.2℃。脈拍72/分，整。血圧150/92 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。下肢に軽度の浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋，潜血1＋。血液所見：赤血球320万，Hb 8.5 g/dL，Ht 29％，白血球5,600，血小板25万。血液生化学所見：空腹時血糖136 mg/dL，HbA1c（NGSP）7.2％（基準4.6～6.2），総蛋白6.1 g/dL，アルブミン2.9 g/dL，尿素窒素37 mg/dL，クレアチニン2.2 mg/dL，尿酸7.8 mg/dL，Na 135 mEq/L，K 5.4 mEq/L，Cl 110 mEq/L。 この患者の食事療法として適切なのはどれか。 総摂取エネルギー量 (kcal/ 日) 食塩摂取量 (g/ 日) 蛋白質摂取量 (g/ 日) a 1,600 3 20 b 1,600 6 40 c 2,100 3 20 d 2,100 6 40 e 2,600 3 20 f 2,600 6 40
- a.1,600 3 20
- b.1,600 6 40
- c.2,100 3 20
- d.2,100 6 40
- e.2,600 3 20
- f.2,600 6 40
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
糖尿病性腎症の食事療法では、まず身長²×22で標準体重（目標体重）を求め、すべての栄養量をこれを基準に計算します。エネルギーは身体活動量に応じた係数（軽い労作で25〜30kcal/kg）を掛けて決め、肥満傾向の人ではかつて強調された「低蛋白・高エネルギー」にこだわらないことが大切です。食塩は高血圧や浮腫があれば6g/日未満とし、3g/日のような極端な減塩は避けます。eGFR 30未満の腎不全期では蛋白質を0.6〜0.8g/kg標準体重/日に制限し、高カリウム血症があればカリウム制限も加えます。体格・活動量・腎機能から数値を一つずつ組み立てる考え方は、栄養指導の根拠を理解し、腎症の進行抑制を図るうえでの基本となります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・糖尿病歴12年。空腹時血糖136 mg/dL、HbA1c 7.2％と血糖管理はやや不十分である。 ・尿蛋白3＋、血清アルブミン2.9 g/dL、総蛋白6.1 g/dL、下肢浮腫：多量の蛋白尿による低アルブミン血症と浮腫があり、ネフローゼ症候群に近い状態である（診断基準は尿蛋白3.5 g/日以上かつ血清アルブミン3.0 g/dL以下。1日尿蛋白量は示されていないが、臨床像はこれに合致する）。 ・クレアチニン2.2 mg/dL、尿素窒素37 mg/dL：腎機能は明らかに低下している。52歳男性で推算糸球体濾過量（eGFR）を計算するとおよそ26 mL/分/1.73 m²であり、eGFR 30未満に相当する。 ・K 5.4 mEq/L：高カリウム血症。腎機能低下にアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）の影響も加わっていると考えられる。 ・Hb 8.5 g/dL：腎機能低下に伴うエリスロポエチン産生低下による腎性貧血が考えやすい。 ・血圧150/92 mmHg：ARBとループ利尿薬を服用中でも高血圧が残っている。 ・尿潜血1＋は糖尿病性腎症でもみられうるが、高度であれば他の糸球体疾患の合併も考える。
診断
長期の糖尿病経過、多量の蛋白尿、腎機能低下から、糖尿病性腎症（糖尿病性腎臓病）の腎不全期（第4期）と判断する。糖尿病網膜症の有無は記載がないが、罹病期間と臨床経過は典型的である。
食事療法の考え方
3つの数値を患者の体格・活動量・腎機能から一つずつ見積もる。 (1) 基準となる体重 標準体重＝身長(m)²×22＝1.68²×22≒62 kg。現体重70 kgでBMIは約24.8と、肥満（25以上）の手前である。栄養量は現体重ではなく標準体重（目標体重）を基に計算する。 (2) 総エネルギー量 デスクワーク主体の軽い労作であり、エネルギー係数は25〜30 kcal/kg標準体重とする。62×25〜30＝約1,550〜1,860 kcal/日となり、1,600 kcalが妥当である。2,100 kcal（約34 kcal/kg）以上では肥満と血糖が悪化する。 (3) 食塩 高血圧と浮腫があり、1日6 g未満の減塩が基本である。一方で3 g/日未満のような過度の減塩は、食欲低下や脱水、腎血流低下を招くおそれがあり推奨されない。 (4) 蛋白質 eGFR 30未満の腎不全期では、腎機能悪化を遅らせる目的で0.6〜0.8 g/kg標準体重/日に制限する。62×0.6〜0.8＝約37〜50 g/日であり、40 gがこの範囲に入る。20 g/日（約0.3 g/kg）は低すぎ、特別な管理なしに行うと栄養障害・筋肉量減少を招く。 以上の3条件をすべて満たすのは「1,600 kcal・食塩6 g・蛋白質40 g」の組み合わせである。
選択肢考察
- ×a. 1,600 3 20
エネルギー量1,600 kcalは適切だが、食塩3 g/日は過度の減塩であり、食欲低下や循環血液量減少による腎血流低下の危険がある。蛋白質20 g/日は標準体重あたり約0.3 g/kgと、腎不全期の目標（0.6〜0.8 g/kg）を大きく下回り、栄養障害や筋肉量の減少を招くため不適切である。
- ○b. 1,600 6 40
標準体重約62 kg、軽い労作（25〜30 kcal/kg）から求めた必要エネルギー約1,550〜1,860 kcalに1,600 kcalが合致し、BMI 24.8と肥満気味である点からも過剰にならない。食塩6 g/日は高血圧・浮腫に対する減塩目標に沿う。蛋白質40 g/日は約0.65 g/kg標準体重で、腎不全期の蛋白制限（0.6〜0.8 g/kg）の範囲内である。3項目すべてが適切である。
- ×c. 2,100 3 20
2,100 kcalは標準体重あたり約34 kcal/kgで、デスクワーク主体の人には過剰であり、体重増加と血糖悪化を招く。食塩3 g/日は減塩しすぎ、蛋白質20 g/日も低すぎる。3項目とも不適切である。
- ×d. 2,100 6 40
食塩と蛋白質は適切だが、エネルギー量2,100 kcalが過剰である。かつては進行した腎症では蛋白異化を防ぐために「低蛋白・高エネルギー」が強調され、30〜35 kcal/kgを確保する指導が一般的だったため、この組み合わせは選ばれやすい。しかし本例は肥満気味で身体活動量も少なく、蛋白制限下でも高エネルギーにする必要はない。現在の指針では、エネルギー量は体格と活動量に応じて設定する。
- ×e. 2,600 3 20
2,600 kcalは約42 kcal/kgと明らかに過剰で、肥満と高血糖を悪化させる。食塩3 g/日、蛋白質20 g/日も過度な制限であり、いずれの項目も不適切である。
- ×f. 2,600 6 40
食塩6 g、蛋白質40 gは適切だが、2,600 kcalは重労働に相当するエネルギー量であり、事務職の本例には著しく過剰である。
糖尿病性腎症の病期分類（2014年改訂）
・第1期（腎症前期）：正常アルブミン尿（尿アルブミン/クレアチニン比30 mg/gCr未満）、eGFR 30以上 ・第2期（早期腎症期）：微量アルブミン尿（30〜299 mg/gCr）、eGFR 30以上 ・第3期（顕性腎症期）：顕性アルブミン尿（300 mg/gCr以上）または持続性蛋白尿（0.5 g/gCr以上）、eGFR 30以上 ・第4期（腎不全期）：尿所見を問わず eGFR 30未満 ・第5期（透析療法期）：透析療法中 かつては第3期がCcr（クレアチニンクリアランス）と蛋白尿量で3A・3Bに分けられ、第4期は血清クレアチニン上昇で定義されていたが、改訂によりeGFRとアルブミン尿で区分するようになった。
食事療法の目安（糖尿病性腎症・CKD）
・総エネルギー量：目標体重（標準体重）×エネルギー係数。軽い労作（デスクワーク中心）25〜30、普通の労作30〜35、重い労作35〜 kcal/kg。肥満があれば少なめに設定する。 ・蛋白質：早期は過剰摂取を避ける程度、腎機能が低下するにつれ制限し、eGFR 30未満では0.6〜0.8 g/kg標準体重/日が目安。過度な制限はサルコペニア・低栄養を招くため、高齢者や低栄養例では緩める。 ・食塩：高血圧や浮腫があれば6 g/日未満。3 g/日未満の極端な減塩は推奨されない。 ・カリウム：高カリウム血症を伴う腎不全期では1,500 mg/日以下などの制限を行う。野菜・果物は茹でこぼしなどでカリウムを減らす。
本例で並行して考えるべき管理
・高カリウム血症：ARBは腎保護に有用だが血清Kを上げる。食事のK制限、必要に応じて陽イオン交換樹脂などを検討し、ARBの継続可否を慎重に判断する。 ・腎性貧血：鉄欠乏を除外したうえで赤血球造血刺激因子製剤（ESA）などを用いる。 ・血圧管理：蛋白尿のある糖尿病・CKDでは130/80 mmHg未満が目標である。 ・血糖管理：腎機能低下時には薬剤の選択と用量調節（腎排泄型薬物の減量など）に注意する。
POINT
・栄養量は現体重でなく標準体重（身長²×22）で計算する。本例は約62 kg。 ・エネルギー：軽い労作なら25〜30 kcal/kg標準体重 → 約1,600 kcal。肥満傾向なら「低蛋白・高エネルギー」にこだわらない。 ・蛋白質：腎不全期（eGFR 30未満）は0.6〜0.8 g/kg標準体重/日 → 約40 g。 ・食塩：6 g/日未満。3 g/日のような極端な減塩はしない。 ・高カリウム血症があればカリウム制限も加える。