転倒後の右背部痛と血尿でショック―腎損傷で家族に伝えるべき「次の一手」

所見の整理

・受傷機転：自転車走行中に転倒し、右側腹部を強打した鈍的外傷である。右側腹部から背部には肝臓・右腎・腰部の筋肉があり、特に腎臓は後腹膜に位置するため、側腹部・背部の打撲で損傷されやすい。 ・症状と身体所見：激しい右背部痛、右側腹部の発赤と圧痛。 ・バイタル：脈拍120/分、血圧84/56 mmHgで、頻脈と低血圧を示すショック状態である。脈拍を収縮期血圧で割ったショック指数（shock index）は120÷84≒1.4で、1.0を超えると循環血液量のかなりの喪失（おおよそ1.5 L前後以上）が示唆される。呼吸数22/分とやや速い。 ・尿：肉眼的血尿があり、腎・尿路の損傷を示す。 ・血液検査：Hb 9.8 g/dL、Ht 31％と低下している。受傷直後は血液が濃縮されたまま失われるためHbは下がりにくく、この時点で既に低下していることは相当量の出血と輸液による希釈を示唆する。CK 8,400 IU/Lと著明に上昇し、AST 320 IU/L（ALT 90 IU/L）の上昇は主に打撲による筋肉の損傷を反映している。クレアチニン1.2 mg/dL、尿素窒素25 mg/dLはわずかに上昇しているが、循環血液量減少による腎前性の変化として説明できる範囲である。 ・腹部造影CT：右腎の実質が造影されない低吸収域によって断裂しており、右腎の周囲には血腫（腎周囲血腫）が広がっている。左腎は正常に造影される。

診断

右腎損傷（腎破裂）による出血性ショックと診断する。

設問の考え方

本問は、今後起こりうる経過を見越して、患者と家族にあらかじめ説明しておくべき処置を問うている。腎損傷の治療は、循環が安定していれば輸液・輸血と安静による保存的治療が基本となり、多くの腎損傷はこれで治癒する。しかし本例は既にショック状態であり、次の段階を想定しておく必要がある。 (1) 輸液・輸血による循環の立て直し。 (2) 造影CTで造影剤の血管外漏出を認める場合や、輸液・輸血に一時的に反応しても再び血圧が下がる場合は、カテーテルを用いた経動脈的塞栓術（TAE）で止血を図る。 (3) 輸液・輸血に反応しない、TAEでも止血できない、腎門部の血管損傷など修復困難な損傷の場合は、救命のために開腹して腎摘出術（あるいは損傷部の修復・腎部分切除）を行う。 これらはいずれも緊急に必要となる可能性があり、同意を得るため事前の説明が求められる。

腎外傷の概要

腎外傷の大部分は交通事故、転落、スポーツなどによる鈍的外傷で、側腹部・背部の打撲や肋骨・腰椎横突起の骨折に伴うことが多い。血尿（肉眼的・顕微鏡的）が最も重要な徴候だが、腎茎部の血管損傷では血尿を欠くことがあり、血尿の程度と損傷の重症度は必ずしも一致しない。

重症度分類

日本外傷学会の腎損傷分類では、Ⅰ型：被膜下損傷（被膜下血腫、実質内血腫）、Ⅱ型：表在性損傷（実質の浅い裂傷）、Ⅲ型：深在性損傷（実質の深い裂傷で、腎盂・腎杯に達しうる）、Ⅳ型：腎茎部血管損傷に分けられる。米国外傷外科学会（AAST）の分類ではGradeⅠ〜Ⅴに分けられる。

診断

血行動態が許せば造影CTが第一選択で、損傷の深さ、腎周囲血腫の広がり、造影剤の血管外漏出（活動性出血）、尿の漏出（遅延相で評価）、対側腎の存在と機能を評価する。初期診療では超音波によるFAST（focused assessment with sonography for trauma）で腹腔内・心嚢・胸腔の液体貯留を迅速に確認する。

治療の流れ

・循環が安定：安静、輸液、必要に応じた輸血、抗菌薬などの保存的治療が基本で、多くの腎損傷はこれで治る。 ・活動性出血や一過性反応：経動脈的塞栓術（TAE）。 ・輸液・輸血に反応しないショック、TAE不成功、腎茎部損傷、他臓器損傷で開腹が必要な場合：開腹止血術（腎修復、腎部分切除、腎摘出）。腎摘出の前には対側腎の存在と機能を確認する。 ・後期合併症：尿の漏出による尿瘤（ウリノーマ）、感染、遅発性出血、腎血管性高血圧など。

初期輸液への反応による評価

外傷初期診療では、細胞外液を1 L程度（小児は20 mL/kg）急速投与し、その反応で方針を決める。安定化すれば保存的治療、一時的に改善して再び悪化する一過性反応や無反応であれば、輸血と並行してTAEや手術による止血を急ぐ。