塞栓しても上がらない血圧―腎損傷で「腎臓より命」を選ぶとき
第118回医師国家試験 C問題 第50問
国試問題にチャレンジ
19歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。オートバイを運転中に転倒し，右側腹部をアスファルト路面に強打した。搬送中は意識清明で心拍数100/分，整。血圧120/80mmHg。事故発生から病院への搬送は約45分。搬入後，呼びかけには反応するが時々意識が途切れる。心拍数112/分，整。血圧90/60mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。右腹部は膨隆し圧痛がある。血液所見：赤血球330万，Hb 11.4g/dL，Ht 33％，白血球12,800（桿状核好中球2％，分葉核好中球78％，好酸球2％，好塩基球1％，単球3％，リンパ球14％），血小板17万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL，アルブミン3.9g/dL，AST 40U/L，ALT 42U/L，LD 189U/L（基準124～222），尿素窒素23mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，Na 141mEq/L，K 3.7mEq/L，Cl 107mEq/L。CRP 0.4mg/dL。直ちに乳酸リンゲル液の投与を開始した。尿道カテーテルを留置すると血尿を認める。腹部造影CTの冠状断像を示す。輸血を行いながら選択的右腎動脈塞栓術を施行したが血圧は84/52mmHgと上昇しなかった。 次に行うべき治療で適切なのはどれか。
- a.右腎摘除術
- b.自家腎移植術
- c.右腎静脈塞栓術
- d.経皮的右腎瘻造設術
- e.右尿管ステント留置術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
側腹部の鈍的外傷に血尿とショックを伴う場合は腎損傷による後腹膜出血を疑い、造影CTで損傷の程度、活動性出血、対側腎の機能を評価します。循環が保たれていれば保存的治療が原則で、活動性出血には経カテーテル動脈塞栓術による腎温存を目指します。しかし塞栓術や輸血でもショックから離脱できない場合は、緊急開腹による腎摘除で確実に止血し、救命を優先します。自家腎移植や腎静脈塞栓は止血手段として不適切で、腎瘻造設や尿管ステントは尿路閉塞や尿溢流への処置であり止血効果はありません。急性出血直後はHb・Htが下がりにくいことも含め、循環の推移から治療の優先順位を判断する力は外傷診療の基本です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
19歳の男性が、オートバイ走行中の転倒で右側腹部（わき腹）を路面に強く打った。運動エネルギーの大きい高リスクの受傷機転である。 ・搬送中：意識清明、心拍数100/分、血圧120/80mmHgで、循環は何とか保たれていた。 ・来院時：時々意識が途切れ、心拍数112/分、血圧90/60mmHgと、時間がたつにつれ頻脈と血圧低下が進んでいる。脳血流の低下による意識障害を伴う出血性ショック（循環血液量の減少によるショック）が進行していると考えられる。 ・身体所見：心音・呼吸音に異常はなく、緊張性気胸や心タンポナーデのような閉塞性ショックを示す所見はない。右腹部は膨らみ、圧痛がある。打撲部位に一致した腹腔内または後腹膜の出血が疑われる。 ・血液検査：Hb 11.4g/dL、Ht 33％とやや低い。急性出血の直後は、血液が全血のまま失われるため Hb・Ht は下がりにくい。輸液で血液が薄まったり、組織間液が血管内に移動したりして初めて低下が明らかになるので、この値で出血量を少なく見積もってはいけない。AST・ALTはほぼ正常で、肝損傷を強く示す所見はない。BUN・クレアチニンは正常範囲で、受傷前の腎機能はおおむね保たれていたと推測される。 ・尿道カテーテルを入れると血尿が出ており、腎・尿路系の損傷が示唆される。 ・腹部造影CT（冠状断）では右腎の損傷と、その周囲の後腹膜に広がる大きな血腫がみられ、右腎損傷による後腹膜出血と診断できる。
診断
右腎損傷（腎破裂）による後腹膜出血と出血性ショック。
治療の流れと本問の考え方
外傷初期診療では、A（気道）・B（呼吸）・C（循環）・D（中枢神経）・E（脱衣と体温管理）の順に生理学的異常を評価して蘇生する。重症外傷で避けうる死亡（防ぎえた外傷死）の最大の原因は出血性ショックであり、C（循環）の異常には「輸液・輸血で時間を稼ぎつつ、出血源を確実に止める」ことが最も重要である。 腎損傷の多くは保存的治療（安静・輸液・輸血）で治る。活動性出血があっても、循環を何とか保てる程度であれば、腎臓を残せる経カテーテル動脈塞栓術（TAE：カテーテルで出血している動脈を詰める治療）がまず選ばれる。本例でも選択的右腎動脈塞栓術が行われたが、輸血を続けても血圧は84/52mmHgと回復せず、ショックから離脱できていない。 TAEで止血できず循環が不安定なままの場合は、さらに時間のかかる処置を試みるべきではない。直ちに全身麻酔下で緊急開腹を行い、出血源の腎臓を直接処理する。損傷が強く出血が続く腎臓は、腎摘除で確実に止血して救命することを優先する。腎臓は左右に一つずつあり、対側（左）腎が正常に働いていれば片腎を失っても生活できるので、命を優先して損傷腎を摘出するという判断になる。
選択肢考察
- ○a. 右腎摘除術
TAE（経カテーテル動脈塞栓術）を行い輸血も続けているのに、血圧が84/52mmHgと上がらず、出血が止まっていない。血管内治療で止血できない、循環が不安定な腎損傷は、緊急開腹による外科的止血の適応である。CTでは後腹膜に大量の血腫があり、右腎の損傷は重いと考えられる。腎臓を残そうとする部分切除や縫合は時間がかかり、確実に止血できるとも限らないため、腎摘除で出血源を取り除き救命する。対側の左腎に損傷や機能低下がないことを、受傷時の造影CT（左腎の造影効果）で確認しておくことが大切である。
- ×b. 自家腎移植術
自家腎移植術は、腎臓をいったん取り出して体外で血管を修復し、腸骨窩などに植え直す手術である。主に腎動脈瘤や腎血管性病変、長い区間の尿管欠損など、待機的に行う再建の手段であり、手術時間は長い。出血性ショックが続く患者では、短時間で止血を終え、低体温・アシドーシス・凝固障害の悪化を防ぐことが最優先なので、適応にならない。そもそも大きな血腫を作るほど損傷した腎臓が移植に耐える状態であるとは考えにくい。
- ×c. 右腎静脈塞栓術
これほど大きな後腹膜血腫は、腎実質や腎動脈からの動脈性出血によることが多い。腎静脈を塞いでも動脈性出血は止まらず、腎臓が静脈うっ血を起こして出血がむしろ増えるおそれもある。さらに、動脈塞栓でショックから離脱できなかった患者に、効果が不確かな血管内治療をもう一度試みると、その間に状態が悪化して救命の機会を失う危険が高い。
- ×d. 経皮的右腎瘻造設術
経皮的腎瘻造設術は、背中から腎盂に細い管を入れて尿を体外に出す処置である。尿管結石や悪性腫瘍などで尿の流れが妨げられて水腎症（腎盂の拡張）が起きたときや、閉塞性腎盂腎炎で緊急に尿を流す必要があるときに行う。尿路を通す処置であって止血の効果はなく、出血性ショックが続く腎損傷の急性期に行う治療ではない。
- ×e. 右尿管ステント留置術
尿管ステント（膀胱から腎盂まで入れる細い管）は、尿管の狭窄・閉塞による水腎症の解除のほか、腎損傷では集合管系（腎盂・腎杯）が破れて尿が腎周囲に漏れ出す尿溢流が続く場合や、尿の溜まり（尿嚢腫、ウリノーマ）ができた場合に、尿の流れを確保する目的で使う。いずれも循環が安定してから考える処置で、止血の効果はない。ショックが続く現時点で優先すべき治療ではない。
腎損傷の概要
・腎臓は後腹膜にあり、肋骨や背筋、腎周囲の脂肪に守られている。それでも側腹部や背部を強く打つと損傷する。腹部外傷のなかでは比較的多く、肝・脾・腸管などの合併損傷にも注意が必要である。 ・主な症状は血尿、側腹部痛、側腹部の腫れ（血腫）である。ただし、血尿の程度と損傷の重症度は必ずしも一致しない。腎茎部（腎動脈・腎静脈・腎盂が出入りする部分）の血管が断裂したり、尿管が断裂したりすると、血尿が出ないこともある。 ・診断の中心は造影CTである。実質損傷の深さ、腎周囲血腫の広がり、造影剤の血管外漏出（活動性出血）、排泄相で写る尿の漏れ（尿溢流）、腎臓の造影不良（血管損傷・梗塞）を評価する。同時に、対側腎が正常に機能しているかも確認する。
重症度分類
・日本外傷学会の腎損傷分類：I型 被膜下損傷（被膜下血腫・実質内血腫）、II型 表在性損傷、III型 深在性損傷（単純型・複雑型）、PV（腎茎部血管損傷）。 ・米国外傷外科学会（AAST）の分類：Grade I〜V。数字が大きいほど重症で、Grade V は腎門部の主幹血管の断裂や、腎臓が粉々に砕けた状態（shattered kidney）などを指す。
治療方針の基本
・循環が安定している場合：大部分は保存的治療（安静、輸液、必要に応じて輸血、経過観察）でよい。造影剤の血管外漏出（活動性出血）や仮性動脈瘤があれば、TAE を行って腎臓を残すことを目指す。 ・尿溢流が続く場合や、尿嚢腫（ウリノーマ）ができたり感染したりする場合：尿管ステント留置や経皮的ドレナージを行う。 ・循環が不安定で輸液・輸血に反応しない場合、またはTAEで止血できない場合：緊急開腹を行う。腎臓を残す修復が難しければ腎摘除を行う。 ・初期輸液に一時的にしか反応しない場合（transient responder）や反応しない場合（non-responder）は、IVR（画像下治療）や手術による止血を急ぐ。
出血性ショックの評価のポイント
・ショックでは、血圧が下がる前に頻脈、皮膚の蒼白・冷感・湿潤、毛細血管再充満時間の延長、意識の変化が現れる。収縮期血圧が下がったときには、すでにかなりの量の血液が失われている。 ・急性出血の早い段階では Hb・Ht の低下は小さく、出血量の指標としては当てにならない。
POINT
・血尿＋側腹部外傷＋ショック → 腎損傷による後腹膜出血を疑い、造影CTで評価する。 ・循環が安定している腎損傷は保存的治療が原則。活動性出血にはまず TAE で腎臓の温存を目指す。 ・TAE や輸血でもショックから離脱できない場合は、緊急開腹で腎摘除を行い救命を優先する（対側腎の機能を確認しておく）。 ・腎瘻造設や尿管ステントは尿路の閉塞や尿溢流への処置であり、止血の手段ではない。 ・急性出血の直後は Hb・Ht が下がりにくく、出血量を少なく見積もりやすい。