「様子を見ましょう」はいつまで？―停留精巣と手術のタイミング

所見の整理

・11か月の男児で、生後1か月の健康診査の時点から左精巣が陰嚢内に触れない状態が続いている。 ・右精巣は陰嚢内にあり、左の鼠径管内に可動性のある小指頭大の柔らかい腫瘤を触れる。これは下降途中で止まった左精巣そのものと考えられる。

診断のプロセス

陰嚢内に精巣を触れないときの鑑別は、停留精巣（精巣が下降経路の途中にとどまる）、移動性精巣（遊走精巣とも呼ばれる。精巣挙筋反射が強く、一時的に鼠径部へ引き上げられるだけのもの）、腹腔内精巣、精巣消失（vanishing testis）である。 ・鼠径部に精巣を触知できれば、腹腔内精巣や精巣消失は否定的である。 ・移動性精巣との区別は触診で行う。精巣を陰嚢底部まで引き下ろして手を離したとき、しばらく陰嚢内にとどまれば移動性精巣、すぐに元の位置へ戻ってしまえば停留精巣である。 ・本例は生後早期から一貫して陰嚢内に精巣がなく、鼠径管内に精巣を触れることから、左の停留精巣（鼠径部停留精巣）と診断できる。

設問の考え方

母親への説明として「適切でないもの」を一つ選ぶ問題である。停留精巣は放置すると精巣が陰嚢より高い体温環境に置かれ続け、精巣の発育障害や造精機能障害をきたし、また精巣腫瘍の発生リスクが上昇する。精巣の自然下降はおおむね生後3か月（早産児では修正月齢で6か月程度）までに起こり、それ以降はほとんど期待できない。そのため、1歳前後、遅くとも2歳頃までに精巣固定術を行うのが原則であり、学童期まで待つという説明は誤りである。

停留精巣の概要

・胎生期に腹腔内で発生した精巣は、腹腔内から鼠径管を通って陰嚢内へ下降する。この下降が途中で止まったものが停留精巣である。 ・頻度は満期産男児の約3%、早産児ではさらに高い（20〜30%）。自然下降により生後1年時点では約1%に減少する。 ・精巣の位置により、腹腔内・鼠径管内・外鼠径輪近傍（陰嚢上部）などに分けられる。鼠径管内が最も多い。

似た病態との区別

・移動性精巣（遊走精巣）: 精巣挙筋反射で一時的に上昇するが、引き下ろせば陰嚢内にとどまる。通常は手術不要だが、成長とともに上昇して停留精巣となる（上昇精巣）ことがあるため経過観察する。 ・非触知精巣: 鼠径部にも触れない場合は腹腔内精巣または精巣消失を考え、腹腔鏡で検索する。腹腔内精巣を見つければ精巣固定術（必要に応じて段階的手術）を行う。 ・両側非触知: hCG負荷試験でテストステロン分泌を確認し、精巣組織の存在を評価する。性分化疾患の鑑別も必要である。

合併症

・造精機能障害（男性不妊） ・精巣腫瘍の発生リスク上昇 ・鼠径ヘルニアの合併（腹膜鞘状突起の開存を伴うことが多い） ・精巣捻転を起こしやすい ・陰嚢内に精巣がないことによる心理的影響

治療

・生後6か月以降も下降しない場合、1歳前後〜2歳頃までに精巣固定術（鼠径部切開で精巣を陰嚢内へ固定し、開存した鞘状突起も処理する）を行う。 ・ホルモン療法（hCGなど）は効果が限定的で、標準的な治療とはされていない。