早朝の陰嚢痛は時間との勝負―精巣捻転症を見逃さない急性陰嚢症の考え方

所見の整理

・17歳男子（思春期）。右陰嚢部の痛みが本日早朝に始まり、発症から約3時間でなお増強している。発症時刻がはっきりしている急激な発症である。 ・体温36.5℃と発熱なし、白血球6,200/μLと増加なし（炎症所見に乏しい）。 ・患側の精巣挙筋反射（大腿内側をこすると同側の精巣が挙上する反射）が消失。 ・パワードプラ超音波: 健側（左）では精巣内に血流信号がみられるのに対し、患側（右）の精巣では血流信号が消失している。

診断への考え方

陰嚢内容の急な痛み・腫脹を呈する病態を急性陰嚢症と総称し、代表は精巣捻転症、精巣付属器（精巣垂・精巣上体垂）捻転症、急性精巣上体炎（精巣炎）である。 ・急性精巣上体炎: 比較的緩徐に発症し、発熱や白血球増多、膿尿を伴うことが多い。ドプラでは炎症によりむしろ血流が増加する。精巣挙筋反射は通常保たれる。 ・精巣付属器捻転症: 小児に多く、上極に限局した圧痛や青黒い点（blue dot sign）がみられることがある。精巣本体の血流は保たれる。 ・精巣捻転症: 思春期（新生児期にも小さなピーク）に多く、突然の激痛で発症し、悪心・嘔吐を伴うこともある。精巣挙筋反射が消失し、ドプラで患側精巣の血流が低下・消失する。 本例は思春期、突然発症、炎症所見なし、精巣挙筋反射消失、患側血流消失がそろっており、右精巣捻転症と診断できる。

設問の考え方

精巣捻転症は精索がねじれて精巣への血流が途絶える虚血性の疾患であり、時間との勝負である。発症から6時間程度を過ぎると精巣が温存できる割合が急速に低下し、24時間を超えると大部分が壊死に陥る。本例は発症3時間であり、直ちに手術を行えば精巣を救える可能性が高い。精巣捻転症が否定できない急性陰嚢症では、診断のために時間を費やすより、緊急で陰嚢を切開して確認・整復する方針が優先される。

精巣捻転症

・精索が軸方向にねじれ、精巣動静脈の血流が途絶して精巣が虚血に陥る。 ・好発年齢: 思春期（12〜18歳頃）が最多で、新生児期にも小さなピークがある。 ・病型: 思春期に多いのは鞘膜内捻転で、精巣が鞘膜腔内で固定されず自由に回転しやすい鐘舌状変形（bell clapper deformity）が素因となる。新生児では鞘膜ごとねじれる鞘膜外捻転が多い。 ・誘因: 睡眠中や早朝、運動時、寒冷刺激などで発症することがある。 ・症状: 突然の陰嚢部痛、下腹部痛（下腹部痛のみを訴える場合もあり、陰嚢の診察を怠らない）、悪心・嘔吐。精巣は挙上し横位をとることがある。 ・所見: 精巣挙筋反射の消失。精巣を持ち上げると痛みが増すか変わらない（Prehn徴候陰性）。パワードプラ超音波で患側精巣の血流低下・消失、精索のねじれ（whirlpool sign）。 ・治療: 緊急手術（捻転解除、精巣固定、健側の予防的固定）。手術までのつなぎとして用手整復を試みることがあるが、成功しても後日の精巣固定術が必要である。 ・予後: 発症から6時間以内の整復であれば多くは温存可能だが、12時間、24時間と経過するにつれて温存率は大きく低下する。

急性陰嚢症の鑑別のまとめ

・精巣捻転症: 思春期、突然発症、炎症所見なし、挙筋反射消失、患側血流低下・消失。 ・精巣付属器捻転症: 小児、上極の限局性圧痛、blue dot sign、精巣血流は保たれる。多くは保存的に軽快する。 ・急性精巣上体炎: 性的活動期の若年者や高齢者、緩徐な発症、発熱・白血球増多・膿尿、ドプラで血流増加、Prehn徴候陽性（挙上で痛みが軽減）。抗菌薬で治療。 ・そのほか、鼠径ヘルニア嵌頓、ムンプス精巣炎、外傷、精巣腫瘍内出血なども鑑別に挙がる。